7 этапов проведения наружного дренирования желчных протоков

Дренирование позволяет очистить желчевыводящие протоки и восстановить их нормальную работоспособность (особенно – после удаления желчного пузыря).

Холедох – что это? Физиологические показатели и патологические процессы

Любой человек знает, где находится печень, о её роли в физиологии живого организма. А вот где находится холедох, что это? Это знают далеко не все. Вспомогательным органом пищеварения является жёлчный пузырь. Самая узкая его часть (шейка) переходит в пузырный проток и сливается с печёночным. Образуется ducts choledochus общий жёлчный проток, или просто говоря, холедох.

Он проходит по внешнему краю печени, между брюшинными листками в области гепатодуоденальной связки, опускаясь вниз между головкой поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишкой (12ПК). Затем проходит с внутренней стороны, сквозь заднюю стенку 12ПК и вливается в просвет кишки в области фатерового сосочка.

Физиологические показатели и строение общего желчного протока

Определённые физиологические стандарты имеет и холедох. Норма представлена следующими показателями: его длина должна составлять 2–12 см. Наблюдается зависимость этой характеристики от места впадения пузырного протока. Если печёночный проток удлинён, будет короче холедох. Что это значит? Только то, что длина протока индивидуальна.

Диаметр меняется от большего показателя к меньшему по ходу следования. В начале он составляет 5-8 мм. Затем наблюдается изменение просвета, и в месте входа в кишку проток сужается до 3 мм. Толщина стенок составляет от 0,5 до 1,5 мм. При патологических состояниях за счёт разрастания соединительной ткани холедох может утолщаться до 3-4 мм.

Общий жёлчный проток состоит из 4 отделов.

  1. Супрадуоденальный. Протяжённость – до 4 см. Проходит по наружному краю печёночно-дуоденальной связки от участка впадения пузырного протока до верхнего края 12ПК.
  2. Ретродуоденальный. Протяжённость – 1-2 см. Проходит забрюшинно за 12ПК до касания с поджелудочной железой.
  3. Панкреатический. Протяжённость – до 3 см. Соприкасается с головкой поджелудочной железы и окружён ею.
  4. Интрадуоденальный. Протяжённость – 1-2 см. Располагается в стенке 12ПК.

Патологические изменения

Существует целый ряд патологических изменений общего жёлчного протока. Одним из них является дилатация холедоха. Дилатация от латинского dilatation – расширение просвета протока. Происходит в связи с механическим сужением расположенной ниже части органа.

Причины дилатации:

  1. Врождённые и приобретённые пороки развития (гипоплазия, кисты).
  2. Доброкачественные заболевания ЖП (желчекаменная болезнь, стриктуры жёлчных протоков).
  3. Воспалительные процессы (холецистит, холангит, панкреатит).

Возникает ряд закономерных вопросов. Как при этом изменяется холедох? Что это может повлечь за собой? В таких случаях назначается целый ряд клинических исследований для установления причины изменений просвета и выбора метода дальнейшего лечения.

Холедох – что это? Физиологические показатели и патологические процессы

Методы обследования

Наиболее распространённым и надёжным методом обследования печени является УЗД. Современные аппараты УЗИ позволяют получить ясную картину состояния печёночных протоков. К сожалению, конкременты небольших размеров в общем протоке при УЗИ часто не визуализируются. В таких случаях необходимо прибегать к другим методам диагностики, чтобы исследовать весь холедох. Что это за методы?

Эти методы дают возможность установить причину непроходимости общего протока более точно и в труднодоступных местах.

Нельзя не отметить важность общего и биохимического анализа крови. Данные исследования позволяют говорить о наличии воспалительных процессов.

Причины заболеваний желчного пузыря и общего желчного протока

Изменения в общем желчном протоке свидетельствуют о существовании патологических процессов в печени и желчном пузыре. От чего возникают заболевания печени? Первопричиной всегда является образ жизни и питание, частое употребление алкоголя, курение.

Любовь к жирной, жареной пище тоже играет роль, как и неконтролируемое, неоправданное употребление медикаментов. Иногда проблемы обусловлены врождёнными особенностями человека. Рано или поздно это приводит к возникновению воспалительных процессов, образованию камней. Начинается закупорка и расширение холедоха.

Читайте также:  Парапроктит - свищ прямой кишки

Если патологические процессы проходят бессимптомно, ситуация усугубляется и приводит к серьёзным последствиям, вплоть до панкреонекроза.

Методы лечения

Лечение должно носить комплексный характер. Если основной причиной является наличие в общем желчном протоке конкрементов, направленность лечения часто сводится к хирургическому вмешательству. Возможности современной медицины позволяют использовать методы реконструкции повреждения общего желчного протока, менее травматические операционные вмешательства.

При паразитарных и воспалительных заболеваниях проводится терапия антибиотиками и дуоденальное зондирование, направленное на освобождение холедоха от застойных явлений. Самым действенным методом является профилактика. Здоровая еда, разумная физическая активность, своевременное профилактическое медицинское обследование помогут долгие годы поддерживать хорошую физическую форму.

Видео: Лапароскопическая холедохолитотомия, фиброхолангиоскопия и дренирование холедоха по Керу

К дренированию холедоха обычно приходится прибегать:

  • для удаления инфицированной желчи
  • необходимость восстановить свободную проходимость желчного протока, нарушенную в результате его сужений, сдавления или стенозов БДС;
  • для предупреждения рубцовых стриктур холедоха после его вскрытия, наложения швов и пластических операций;
  • в случае значительных изменений стенок желчного протока и опасности возникновения желчного свища на месте шва протока;
  • у больных механической желтухой, если невозможны другие способы отведения желчи.

Кроме того, введение дренажа может использоваться для промывания и введения в желчные пути антибиотиков, а также для проведения холангиографии в послеоперационном периоде.

Несмотря на широкие показания к дренированию холедоха, применение этого метода нельзя рекомендовать во всех случаях, как это в свое время предлагал Кер. Дренирование желчных протоков без учета конкретных показаний может служить причиной незаживающих желчных свищей, стриктур, других тяжелых осложнений, не говоря уже о том, что послеоперационный период протекает здесь более тяжело, требуя длительного лечения и постоянного ухода за раной.

Дренирование желчных протоков при механической желтухе

Часто патологии желчевыводящих путей приводят к тому, что происходит сужение протоков, передающих желчь в другие органы и ткани.

В связи с этим врачи прибегают к такому методу, как дренирование протоков, основной целью которого является их расширение и помощь в выведении излишков жидкости.

Что такое дренаж желчного пузыря, показания и противопоказания для проведения манипуляции, её виды подробно описаны в этой статье.

Основной целью дренирования протоков является их расширение и помощь в выведении излишков жидкости

Суть дренирования желчевыводящих протоков

Дренирование желчного пузыря – это самый простой и надёжный способ снизить концентрацию билирубина в крови, избавиться от излишков желчи в тканях и вывести её из печени.

Дренирование желчных протоков при механической желтухе

Если полное зашивание протока не показано (например, после того, как проведена холецистэктомия, после удаления желчного пузыря), то приступают к дренированию билиарной системы.

Чаще всего для установки дренажа проводится лапароскопия – хирургическая операция, заключающаяся во введении катетера через специально отведённые точки на животе.

Дренирование желчных протоков заключается в создании дренажа в месте сужения прохода. Эта процедура чаще проводится под местной анестезией, реже выполняется под общим наркозом.

Во время выполнения вмешательства на желчном пузыре, при помощи специально оборудованных систем снимают участки протоков, которые дренируют специалисты. Для этого используют такие способы, как рентгенография и ультразвуковое исследование, позволяющее при помощи контрастного вещества, введённого пациенту заранее, точно определить место закупорки ходов.

После чего пациенту при помощи пункции в холедох вводят иглу, которая является проводником для постановки дренажной трубки. После выполнения этой манипуляции через установленный прибор проводится механическая чистка, как почистить эти проходы от излишков жидкости через дренаж определяет врач – хирург.

ТРАНСДУОДЕНАЛЬНАЯ ПАПИЛЛОСФИНКТЕРОПЛАСТИКА

Трансдуоденальная папиллосфинктеропластика (ПСП) показана при ущем­ленных камнях и стенозе БДС 2-3 степени* множественных мелких камнях гепатикохоледоха, диаметре протока менее 20 мм, стенозе БДС и устья панкреа­тического протока. ПСП противопоказана при деструктивных формах острого панкреатита, трубчатом стенозе терминального отдела холедоха протяженнос­тью более 25 мм.

Читайте также:  Какими последствиями грозит ворсистый полип в прямой кишке

Техника. После мобилизации двенадцатиперстной кишки по Кохеру выпол­няют холедохотомию в супрадуоденальнрй отделе. Зонд, введенный в холедох, приподнимает переднюю стенку двенадцатиперстной кишки, указывая на лока­лизацию БДС (рис. 16). В месте выпячивания вскрывают переднюю стенку две­надцатиперстной кишки поперечным разрезом 2-2,5 см.

Вблизи сосочка наклады­вают две лигатуры – держалки, за которые подтягивают БДС к разрезу передней стенки кишки. Пуговчатый конец зонда проталкивают через отверстие сосочка вплоть до конусовидного утолщения в средней части зонда, на котором имеется желобок. По желобку рассекают скальпелем сфинктер в направлении стрелок на It часов (рис. 17).

При субтотальной папиллосфинктеротомии рассечение БДС производят от 11 до 15 мм, при тотальной – от 16 до 25 мм. После удаления камня и ревизии холедоха накладывают отдельные кетгутовые швы на слизистые обо­лочки протока и кишки для профилактики кровотечения и просачивания дуоде­нального содержимого.

Отыскивают устье вирсунгова протока и вводят в его про­свет тонкий металлический зонд, чтобы исключить повреждение и стриктуру про­тока. При сужении устья выполняют вирсунгопластику. Рану передней стенки двенадцатиперстной кишки ушивают в поперечном направлении узловыми двух­рядными швами, холедох дренируют по А.В. Вишневскому (рис. 17).

При сфинктеропластике по Salembier используется гибкий зонд, в средней части которого имеется продолговатое утолщение с прорезью для проведения лигатур (рис. 18). После проведения конца зонда через БДС проводят три лига­туры через прорезь инструмента, рассекают сфинктер над прорезью, пересекают и завязывают лигатуры, соединяя слизистые оболочки холедоха и кишки.

Рис. 16. Трансдуоденальная папиллосфинктеропластика: 1 – холедохото-мия с введением зонда; 2 – дуоденотомия и проведение зонда.

Рис. 17. Трансдуоденальная папиллосфинктеропластика: 1 – рассечение сфинтера по желобку зонда; 2 – наложение швов на слизистые оболочки холедоха и кишки.

Рис. 17. Трансдуоденальная папиллосфинктеропластика: 3 – ушивание раны передней стенки кишки и холедохостомия по А.В. Вишневскому.

Рис. 18. Трансдуоденальная папиллосфинктеропластика по Salembier: 1 -зонд Salembier; 2 – проведение лигатур через прорезь зонда; 3 – рассечение со­ска над прорезью зонда.

Рис. 18. Трансдуоденальная папиллосфинктеропластика по Salembier: 4 перерезка лигатур; 5,6- завязывание лигатур; 7 – швы на рану кишки.

Папиллосфинктеропластика восстанавливает отток желчи и панкреатичес­кого сока в двенадцатиперстную кишку, улучшает функциональное состояние печени и поджелудочной железы.

В настоящее время при ущемленном камне и стенозе БДС успешно приме­няют эндоскопическую лазерную папиллосфинктеротомию с извлечением кон­крементов из холедоха зондом Фогарти и петлей Дормиа ( и со-авт., 1990). Осложнениями этого вмешательства могут быть острый панкреа­тит, кровотечение из БДС, повреждение стенки двенадцатиперстной кишки.

Дренирование желчного пузыря – подробности проведения процедуры

К уменьшению просвета желчных протоков приводят острые и хронические заболевания билиарной системы (печени и желчного пузыря). Стриктура (сужение) провоцирует гипербилирубинемию (повышение билирубина в крови и тканях), что является ключевым признаком механической желтухи. Для лечения данной патологии и улучшения проходимости желчевыводящих путей проводят процедуру дренирования.

Суть дренажа желчевыводящих протоков

В целях ликвидации общей интоксикации, вызванной развитием желтухи механического типа, проводится малоинвазивная хирургическая операция для установки дренажа в желчный пузырь. Через небольшие разрезы на передней брюшной стенке в полость пузыря вставляется катетер, который обеспечивает отток желчи в двенадцатиперстную кишку.

Лечебная манипуляция проводится под местной анестезией, в редких случаях может потребоваться общий наркоз. Перед операцией под контролем ультразвука и рентгеновских волн определяется место локального сужения, в которое в ходе операции вводят специальную иглу для установки дренажной трубки.

Целью данной методики становится снижение концентрации билирубина в организме, создание условий для своевременной эвакуации желчи, предупреждение застойных явлений в желчном пузыре, нормализация пищеварения и общего самочувствия.

Показания к дренированию

Механическая или другими словами подпеченочная желтуха, является серьезным осложнением заболеваний органов пищеварительного тракта и брюшной полости и прямым показанием к дренированию желчного пузыря. Патологический процесс заключается в нарушении оттока желчи из пузыря в просвет двенадцатиперстной кишки. Это приводит к повышению содержания билирубина в крови и, как следствие, к интоксикации организма.

Читайте также:  Варианты удаления фартука на животе и их особенности

Подпеченочная желтуха может возникать в любом возрасте и носить как доброкачественный, так и злокачественный характер.

Основными причинами, приводящими к ее формированию, являются:

Показания к дренированию
  • Желчнокаменная болезнь (при этом оттоку желчи препятствуют конкременты в пузырной полости и в выводящих протоках).
  • Опухоли (новообразования пузыря, протоков, опухоли в области большого дуоденального сосочка, рак головки поджелудочной железы).
  • Панкреатит, сопровождающийся отеком и увеличением в размерах головки поджелудочной.
  • Воспалительные процессы, рубцы на слизистой двенадцатиперстной кишки.
  • Холангит и кисты холедоха.
  • Паразитарные заболевания — описторхоз, лямблиоз.
  • Врожденная непроходимость, атрезия выводящих протоков.

Наиболее часто встречается механическая непроходимость, обусловленная опухолями и желчнокаменной болезнью.

На видео врач рассказывает о распространенных заболеваниях желчного пузыря, методах лечения и последствиях патологий.

Противопоказания к дренированию

Процедура может назначаться не всем категориям пациентом. Это объясняется потенциальным риском осложнений. Перед операцией в обязательном порядке требуется убедиться в отсутствие ограничений.

Противопоказания:

  • Заболевания, характеризующиеся нарушением свертываемости крови
  • Печеночная недостаточность, сопровождающаяся асцитом
  • Поздние стадии рака
  • Патологические новообразование в месте предполагаемого фиксации дренажа
  • Поздние сроки беременности
  • Ожирение
  • Тяжелые заболевания, пороки сердца

Операция не проводится при механической желтухе пациентам с недавно перенесенными хирургическими операциями. Запрещено совершать вмешательство если больной находится в тяжелом состоянии. Процедуру в подавляющем числе случаев проводят запланировано. В качестве экстренной терапевтической меры дренирование осуществляют редко.

Строение и функции желчного пузыря

Раньше, чтобы получить доступ к желчному пузырю, нужно было проводить открытую операцию, после которых следовала долгая и болезненная реабилитация, продолжающаяся 3 – 6 недель.

Эндоскопическая операция дает возможность сократить период реабилитации и делает восстановление легче даже после полного удаления желчного пузыря.

Пациенты после операции восстанавливаются примерно за неделю. Несмотря на то, что желчный пузырь играет важную роль в процессе пищеварения, он не является жизненно важным органом.

Небольшие отверстия в 1 см позволяют провести полное удаление желчного пузыря (холецистэктомию), которое бывает необходимо при наличии острого воспаления и множества камней в полости органа.

Основная функция желчного пузыря – накопительная. Он «принимает» секрет, выработанный печенью, и по необходимости транспортирует его далее в кишечник.

После удаления желчного пузыря ферменты печени напрямую поставляются в кишечник.

Кроме накопительной и сократительной функций, желчный пузырь также выполняет и другие задачи.

Находясь некоторое время в полости желчного пузыря желчь становится более концентрированной.

Также орган играет немаловажную роль в регуляции гормонального фона. Косвенно благодаря работе желчного пузыря в кишечнике поддерживается необходимый микроклимат. Кроме названных, есть и другие функции.

Внешне орган похож на мешочек. Он представляет собой полость, где находится физиологическая жидкость.

Расположен он под печенью и присоединен своим протоком к печеночному, образуя холедох – основной желчевыводящий проток, впадающий в двенадцатиперстную кишку.

Желчный пузырь имеет 4 части:

  1. тело – основная часть органа;
  2. дно;
  3. шейку, располагающуюся в противоположной дну части органа;
  4. проток, который соединяет желчный пузырь с печеночным протоком.

У каждого человека длина протоков и их расположение немного отличаются, хотя и существуют усредненные значения:

  • холедох обычно в длину около 7 см;
  • проток желчного пузыря равен примерно 35 мм.

У некоторых людей, кроме основных протоков, бывают еще и дополнительные.

При удалении желчного пузыря или при других хирургических манипуляциях стоит обязательно учитывать индивидуальные различия в строении пищеварительной системы.

Причины заболеваний желчного пузыря (образование камней, воспаления) связаны, как правило, с ухудшением оттока желчи из органа.

Если она застаивается в полости, то через определенный период времени начинаются процессы образования камней. Чтобы не допустить подобного, периодически нужна разгрузочная диета.

Правильное питание провоцирует своевременный отток желчи из органа. Подобная диета назначается всем прошедшим через удаление желчного пузыря, причем не только на послеоперационный период, а и на всю жизнь.