Анастомоз кишечника: особенности, подготовка, назначение

Операции на кишечнике считаются одними из самых сложных и требующих особого профессионализма хирурга. Важно не просто восстановить нарушенную целостность органа, но и сделать это так, чтобы кишечник продолжил функционировать нормально, не утратил своей сократительной функции.

Кратко о методе лечения

Резекция кишечника — операция по удалению части тонкого или толстого кишечника. Это достаточно травматичная процедура, поэтому без очень веских оснований её не проводят.

Виды резекции кишечника

Различные виды резекции проводятся для удаления различных частей кишечника. Каждый тип резекции кишечника называется на основе того, что он удаляет: Сегментная резекция тонкой кишки: удаляется часть тонкой кишки. Хирург может также удалить часть брыжейки (складка ткани, которая поддерживает тонкую кишку) и лимфатические узлы в этом районе. Этот вид используется для удаления опухолей в нижней части двенадцатиперстной кишки (верхняя часть тонкой кишки), в тощей кишке (средняя часть тонкой кишки) или подвздошной кишке (нижняя часть тонкой кишки). Правосторонняя гемиколэктомия: удаляется часть подвздошной кишки, слепая кишка (часть толстой кишки), восходящая ободочная кишка (часть толстой кишки), печеночный изгиб (изгиб ободочной кишки), первая часть поперечной толстой кишки (середина толстой кишки), аппендикс. Поперечная колэктомия: удаляется поперечная ободочная кишка, печеночный и селезеночный изгибы. Эта операция может использоваться для удаления опухоли в середине поперечной кишки, когда рак не распространяется на другие части толстой кишки. Левосторонняя гемиколэктомия: удаляется часть поперечной и нисходящей ободочной толстой кишки, селезеночный изгиб (изгиб в толстой кишке около селезенки), часть или вся сигмовидная кишка. Сигмовидная колэктомия: удаляется сигмовидная кишка. Низкая передняя резекция: удаляется сигмовидная кишка и часть прямой. Проктокомэктомия с илеоанальным анастомозом: удаляется вся прямая кишка и часть сигмовидной. Илеоанальный анастомоз — это процедура, которую хирург делает, чтобы присоединить нижнюю часть тонкого кишеника к анусу. Абдомино-перинеальная резекция: удаляется прямая кишка, анус, анальный сфинктер и мышцы вокруг заднего прохода. Хирург делает один разрез или разрез в животе, а другой в промежности (область между анусом и вульвой у женщин или между анусом и мошонкой у мужчин). При этой процедуре необходима постоянная колостомия (вывод участка ободочной кишки наружу), потому что анальный сфинктер удален. Частичная и полная колэктомия: операция по удалению части или всей толстой кишки (включая слепую кишку).

Материалы и методы

В клиническое исследование включены 70 больных с морфологически подтвержденным раком прямой кишки. Больные, включенные в исследование, ранее не подвергались какому-либо специальному лечению. Обследование пациентов и стационарное лечение проводилось на базе Иркутского областного онкологического диспансера (главный врач – доктор медицинских наук, профессор В.В. Дворниченко) в период с 1998 по 2007 гг.

24 пациентам была выполнена низкая передняя резекция прямой кишки 14 — ультранизкая передняя резекция прямой кишки, 32 – брюшно-анальная резекция прямой кишки с низведением сигмовидной кишки в анальный канал.

В состав группы входили 37 (52,8%) женщин и 33 (47,2%) мужчины. Средний возраст пациентов составил 60,1 ± 1,4 года. Согласно классификации TNM, II стадия заболевания была установлена 32 пациентам, III стадия – 38 больному.

На предоперационном этапе 41 пациенту проведено неоадьювантная ЛТ в режиме динамического фракционирования, 19 пациентам неоадьювантная ЛТ в режиме динамического фракционирования с радиомодификацией. В качестве радимодификации, при проведении предоперационной лучевой терапией динамическим фракционирование, использовали введение химиопрепаратов по следующей схеме: – 5-фторурацил по 750 мг в течение 5 дней перед лучевой терапией и платидиам по 30 мг в течение 3-х дней на фоне крупных фракций.

10 пациентам на этапе предоперационного специализированного лечения мы проводили неадьювантную химиотерапию в сочетании с предоперационной лучевой терапией. На первом этапе лечения проводилась дистанционная гамма-терапия классическим фракционированием с одномоментным назначением с первого дня химиотерапии по схеме RIFL.

  • Иринотекан 100 мг на м 2 1, 8, 15, 22 день
  • 5 Фторурацил 500 мг на м2 1, 8, 15, 22 день
  • Лейковарин 20 мг на м2 1, 8, 15, 22 день.
Читайте также:  7 этапов проведения наружного дренирования желчных протоков

Предоперационная ЛТ в режиме классического фракционирования на проекцию опухоли прямой кишки и пути регионарного метастазирования проводилась средней очаговой дозой 44 Гр.

После проведения неоадьювантного лечения выполняли 10-14 дневную медицинскую паузу, в ходе которой проводили симптоматическую, противовоспалительную терапию направленную на купированию лучевых реакций. Частота лучевых реакций I-II степени составила 9,6%.

Далее пациентам 24 пациентам выполняли низкую переднюю резекцию прямой кишки, формируя колоректальный анастомоз с 5 до 9 см от зубчатой линии. 14 пациентам выполнена ультранизкая передняя резекция прямой кишки с формированием колоректального анастомоза с 2 до 5 см. Для выполнения данного вида вмешательства использована методика «stapler technology», а точнее «double stapling technology». Суть метода заключается в следующем после мобилизации макропрепарата включающего нижнюю треть сигмовидной кишки, ректосигмоидный отдел, верхнеампулярный, среднеампулярный, нижнеампулярный отдела прямой кишки, в комплексе с мезоректальной клетчаткой, нижнебрыжеечными сосудами и лимфатическими коллекторами, отступя от опухоли не менее 2 см после наложения линейного сшивающего аппарата (линейного степлера) на указанном уровне макропрепарат отсекали и удаляли. Далее использовали циркулярный степлер, состоящего из одноразовой сшивающей кассеты и съемной головки аппарата, крепящейся на подвижном штоке, имеющем коническую заостренную форму. В качестве линейного и циркулярного степлера использовали сшивающие аппараты фирмы «GRENA LTD», Великобритания. Следует отметить достаточно высокую степень надежности данной аппаратуры при приемлемой цене. Приобрести сшивающие аппараты фирмы GRENA LTD вы можете в компании «Эталон», поставщике медицинского оборудования и хирургических инструментов во все регионы Российской Федерации.

Используя обвивной шов, головку аппарата фиксировали в просвете средней трети сигмовидной кишки, циркулярный степлер, после девульсии ануса и обработки культи прямой кишки бетадином, вводили трансанально, при выдвижении штока перфорировали стенку культи прямой кишки в области инструментального линейного шва приблизительно по середине диаметра культи. Далее фиксировали на шток аппарат головку степлера и сближали анастомозируемые края толстой кишки, и далее прошивали их путем компрессии на бранши аппарата. Обязательным условием окончания вмешательства было выполнение превентивной транзверзостомы. В 19 случаях колостома выполнялась лапароскопически на предоперационном этапе до проведения лучевой терапии в следствии опухолевого стеноза 3 степени.

Брюшноанальная резекция прямой кишки выполнялась по стандартной технологии с отсечением толстокишечного избытка на 10 сутки после операции с последующем формированием колоанального анастомоза.

Каким должен быть анастомоз?

Созданный анастомоз должен соответствовать ожидаемым функциональным целям иначе нет смысла оперировать больного. Основными требованиями являются:

  • обеспечение достаточной ширины просвета, чтобы сужение не препятствовало прохождению содержимого;
  • отсутствие или минимальное вмешательство в механизм перистальтики (сокращения мышц кишечника);
  • полная герметичность швов, обеспечивающих соединение.

Если один специалист не может решить, как поступить с пациентом, собирают консилиум

Хирургу важно не только определить, какой вид анастомоза будет наложен, но и каким швом скреплять концы. При этом учитываются:

  • отдел кишечника и его анатомические особенности;
  • наличие воспалительных признаков в месте операции;
  • кишечные анастомозы требуют предварительной оценки жизнеспособности стенки, врач внимательно исследует ее по цвету, возможности сокращаться.

Наиболее часто используются классические швы:

  • Гамби или узловой – проколы иглы делают через подслизистый и мышечный слои, не захватывая слизистый;
  • Ламбера – сшивается серозная оболочка (наружная по отношению к кишечной стенке) и мышечный слой.

Кишечные анастомозы

В анатомии естественными анастомозами называются соустья крупных и мелких сосудов с целью усиления кровоснабжения органа или его поддержки при тромбозе одного из направлений кровотока. Анастомоз кишечника — искусственное соединение, созданное хирургом, двух концов кишечной трубки или кишки и полого органа (желудка).

Цель создания такой структуры:

  • обеспечение прохождения пищевого комка в более нижние отделы для непрерывности пищеварительного процесса;
  • формирование обходного пути при механическом препятствии и невозможности его удаления.
Читайте также:  Почему возникает и как выглядит паховая грыжа?

Операции позволяют спасти множество пациентов, обеспечить им довольно хорошее самочувствие или оказать помощь для продления жизни в случае неоперабельной опухоли.

Кишечные анастомозы

Технические причины

Иногда осложнения связаны с неумелым или недостаточно квалифицированным проведением операции. К этому приводит чрезмерное натяжение шовного материала, лишнее наложение многорядных швов. В месте соединения выпадает фибрин и формируется механическая непроходимость.

Анастомозы кишечника требуют соблюдения техники операции, внимательного учета состояния тканей, мастерства хирурга. Их накладывают в результате хирургического вмешательства только при отсутствии консервативных способов лечения основного заболевания.

Мероприятия по подготовке к резекции

В комплекс мероприятий по подготовке больного к резекции кишечника входит несколько обязательных пунктов:

  1. Диагностика участка кишечника, подлежащего резекции, и близлежащих от него органов.
  2. Лабораторное исследование крови пациента, проверка ее на свертываемость, то есть установка протромбинового времени. Кроме того, проверяется работа почек и других жизненно важных органов.
  3. Больной проходит обследование у специалиста, который может подтвердить, а если надо — отменить проведение резекции.
  4. Анестезиолог знакомится с пациентом и оценивает его физиологические данные для правильного побора наркоза.

Выявление несостоятельности

Основными признаками несостоятельности анастомоза являются приступы сильных болей в животе, сопровождающиеся рвотой. Также обращают на себя внимание повышенный лейкоцитоз и лихорадка.

Диагностирование несостоятельности анастомоза производится при помощи клизмы с контрастным веществом с последующей рентгенограммой. Также применяется компьютерная томограмма. По результатам исследования возможны следующие варианты развития событий:

Выявление несостоятельности
  • Контрастное вещество свободно попадает в брюшную полость. На компьютерной томограмме видна жидкость в брюшной полости. В этом случае срочно требуется проведение операции.
  • Контрастное вещество скапливается отграничено. Наблюдается небольшое воспаление, в целом брюшная полость не поражена.
  • Утечки контрастного вещества не наблюдается.

Исходя из полученной картины, врач составляет план дальнейшей работы с пациентом.

Заключение

В заключение необходимо отметить, что анастомоз кишечника — это довольно тяжелая операция, налагающая сильные ограничения на последующий образ жизни человека. Однако чаще всего выполнение этой операции является единственным способом устранить патологию. Поэтому лучшим выходом из ситуации будет наблюдение за своим здоровьем и ведение здорового образа жизни, что позволит снизить риск развития заболеваний, требующих проведения анастомоза.

Анастомозит – патология, развивающаяся после полного или частичного удаления желудка. Заболевание относят к группе синдромов, имеющих общее название – болезнь оперированного желудка. Частота развития послеоперационного анастомозита достигает 25%.

Заключение

Читайте далее о причинах, основных симптомах болезни, ее диагностике, а также о том, как проходит лечение анастомозита после резекции желудка.

Что такое анастомоз кишечника, и в каких случаях он назначается?

Свищи – причина рака толстой кишки.

Анастомозом называют соединение двух полых органов и их сшивание. В данном случае речь идет о сшивании двух частей кишечника.

Существует два вида операций на кишечнике, требующих последующего анастомоза – это энтероктомия и резекция.

В первом случае кишечник разрезается для удаления из него инородного тела.

При резекции без анастомоза не обойтись, в этом случае кишечник не просто разрезается, но и удаляется его часть, после всего две части кишки сшиваются тем или иным образом (разновидности анастомоза).

Анастомоз кишечника является серьезной хирургической процедурой. Он проводится под общим наркозом, а после него больному требуется длительная реабилитация, и не исключены осложнения. Резекция кишечника с анастомозом может назначаться в следующих случаях:

Рак толстой кишки. Рак толстой кишки занимает лидирующее место среди онкологических заболеваний, встречающихся в развитых странах. Причиной его возникновения могут быть свищи, полипы, язвенный колит, наследственность. Резекция пораженного участка с последующим анастомозом назначается на начальных стадиях заболевания, но может проводиться и при наличии метастаз, так как оставлять опухоль в кишечнике опасно из-за возможного кровотечения и непроходимости кишечника вследствие роста опухоли. Непроходимость кишечника. Непроходимость может возникать из-за инородного тела, опухоли или сильного запора. В последнем случае можно промыть кишечник, но с остальных вероятнее всего придется делать операцию. Если ткани кишки уже начали отмирать из-за передавленных сосудов, часть кишки удаляется и проводится анастомоз. Инфаркт кишечника. При этом заболевании отток крови к кишечнику нарушается или совсем прекращается. Это опасное состояние, приводящее к некрозу тканей. Оно чаще встречается у людей в возрасте, имеющих заболевания сердца. Болезнь Крона. Это целый комплекс различных состояний и симптомов, которые приводят к нарушению работы кишечника. Это заболевание не лечится хирургическим путем, но больным приходится идти на операцию, поскольку в ходе болезни могут возникать осложнения, опасные для жизни.

Читайте также:  Как выглядят на УЗИ полипы в матке и эндометрии с кровотоком

О раке толстой кишки расскажет видеосюжет:

Хирургическое лечение рака кишечника: Показания и цели

Операции рака кишечника проводятся во многих клиниках (университетских клиниках, районных больницах) и центрах рака кишечника. Центры рака кишечника – это клиники, которым был выдан сертификат за их особое медицинское обслуживание клиентов с раком кишечника.

Основная цель операции рака кишечника – это полное удаление опухоли и тем самым излечение рака. Задачей хирургического вмешательства, наряду с удалением опухоли кишечника, также является удаление метастаз (вторичных опухолей, например, в лёгких и печени), обследование брюшной полости и ее органов, а также изъятие лимфатических узлов для диагностических целей, чтобы проверить возможное распространение через кишечник. Это, в свою очередь, имеет важное значение для определения стадии рака (Staging), чтобы можно было в дальнейшем планировать и прогнозировать лечение. Кроме того, может потребоваться операция рака кишечника, если из-за сращения возникает риск кишечной непроходимости (осложнённый кишечный транзит).

Лечебные и паллиативные операции рака кишечника

Если при хирургическом вмешательстве удаляется вся опухолевая ткань, включая возможные метастазы в лимфотических узлах или других органах, то в таком случае ведут речь о лечебной операции при раке кишечника. При таком хирургическом вмешательстве, наряду с поражённым участком кишечника, удаляется, близлежащая здоровая ткань, чтобы снизить риск повторного появления опухоли (рецидива). Поскольку отдельные раковые клетки могут к этому моменту уже могут размножиться и проникнуть в близлежащие лимфатические узлы, их также удаляют.

Иначе ситуация выглядит, когда речь идёт о паллиативной хирургии рака кишечника на его прогрессирующей стадии (например, при метастазах, которые не могут быть удалены). Здесь специалистами предпринимается попытка предотвратить связанные с опухолью осложнения и боли пациента, при этом шансов на выздоровление нет. Если опухоль растёт, например, внутри кишечника, то она может препятствовать прохождению кишечного содержимого, что, в свою очередь, может привести к развитию опасной для жизни кишечной непроходимости. В таком случае хирург попытается уменьшить опухоль до таких размеров, чтобы устранить узкий проход. К паллиативным операциям относятся также избежание сужения по средством обходного анастомоза и установки искусственного ануса (стомы).

Последствия операции, осложнения, реабилитация

Последствия операции не всегда могут иметь положительный результат, и осложнения после нее весьма не редкой явление:

  • Специальные стерильные условия операционной , обеззараженные поверхности и инструменты минимизируют риск заражения. Но в случае несоблюдения стерилизационных мер, возможно инфицирование раны. В этом случае наблюдается покраснение, нагноение шва, лихорадка, слабость.
  • Внутренние кровотечения , опасно тем, что в отличие от внешних, проявляются не сразу.
  • Кишечник подвержен рубцеванию после оперативного вмешательства, что может спровоцировать кишечную непроходимость и станет поводом для повторного проведения операции.
  • Послеоперационное заболевание анастомозит — воспалительный процесс, возникающий на месте соединённых посредством анастомоза, полых органов кишечника. Повлиять на воспаление могут: реакции на хирургический шовный материал, невозможность адаптации друг другу сшитых слизистых, травмированные ткани во время операции. Анастомозит может быть хронический, катаральный, эрозивный.

Послеоперационный период после резекции кишечника долгий и требует терпения, соблюдения диеты и покоя.

Осложняется тем, что полые прооперированные органы продолжают функционировать и могут быть травмированы каловыми массами. По этой причине больному в первые дни после операции разрешено пить воду, постепенно переходя на другие жидкости: компоты, бульоны. В течении двух недель противопоказано кушать острое, соленое, мучные изделия, пищу богатую клетчаткой, жирные блюда. Исключаются физические нагрузки, поднятия тяжестей в течении погода после операции.