Бронхоэктазы: определение патологии и эффективные методы терапии

Бронхоэктазы повышают восприимчивость больного к инфекции дыхательных путей, что ведет к частым обострениям и к прогрессированию заболевания. Таким образом, бронхоэктаз – это хроническая прогрессирующая бронхо-легочная болезнь, требующая постоянного врачебного наблюдения и поддерживающего лечения, объем которого увеличивается при обострениях.

Формы заболевания

Классификация бронхоэктазов по форме расширения бронхов:

  • цилиндрические;
  • мешотчатые;
  • веретенообразные;
  • смешанные.

Разновидности бронхоэктазов по форме расширения бронховПод бронхоэктазами понимают необратимое, чаще сегментарное расширение бронхов, обусловленное изменением тонуса или деструкцией их стенок по причине воспаления, локального нарушения трофических процессов, склероза либо гипоплазии.

По клиническому течению (степени тяжести) бронхоэктазы бывают:

Формы заболевания
  • легкой формы;
  • средней тяжести;
  • тяжелой формы;
  • осложненной формы.

В зависимости от распространенности процесса:

  • односторонние;
  • двухсторонние.

Бронхоэктатическая болезнь протекает с чередованием фаз обострения и ремиссии.

Основная причина бронхоэктазов

Непосредственной причиной растяжения стенки бронхов служит повторяющее гнойное воспаление. Именно оно вызывает разрушение ткани, потерю ее прочности и эластичности. Факторы, вызывающие воспаление, могут быть:

  • биологическими (инфекционные возбудители, например, кокки, палочка Коха, аспергиллы и др.);
  • химическими (токсичные примеси в воздухе, табачный дым, соляная кислота — при попадании содержимого желудка в дыхательные пути);
  • физическими (сдавление опухолью).

Предрасполагающими факторами к появлению бронхоэктазов служат также иммунодефицитные состояния (например, СПИД).

Если расширение бронхов является врожденным или проявляется самостоятельно в детском возрасте, принято говорить о т.н. бронхоэктатической болезни. В этих случаях бронхоэктазы сопутствуют таким патологическим состояниям, как:

  • наследственные заболевания (синдромы Дункана, Картагенера, Вильямса-Кэмпбелла, Швахмана-Дайемонда, муковисцидоз);
  • внутриутробное заражение вирусом Эпштейна-Барра.

Принципы лечения бронхоэктатической болезни

Главным средством лечения данной патологии, а также средством вторичной профилактики является санация бронхиального дерева. Через носовой катетер больному в бронхи вводят антисептический раствор диоксидина, фурацилина, антибиотиков или препаратов, разжижающих мокроту.

В период обострения заболевания пациенту показан прием антибактериальных преппаратов. Как правило, их назначают перорально, т. е. в форме таблеток или суспензии (если больной – ребенок). Продолжительность антибактериальной терапии определяют, основываясь на показателях динамики течения болезни у конкретного больного – до тех пор, пока количество мокроты у него не достигнет минимума и ее характер не станет слизистым.

Мероприятия, способствующие отхождению мокроты, также являются одним из обязательных компонентов лечения. Такими мероприятиями являются:

  • вибрационный массаж грудной клетки;
  • постуральный дренаж;
  • дыхательная гимнастика;
  • прием лекарственных препаратов, разжижающих мокроту – муколитиков (Амброксол, Бромгексин и др.), и средств, улучшающих ее выведение из бронхов – отхаркивающих (препараты плюща, подорожника и др.).

В период, когда симптомы обострения регрессируют, больному показано физиотерапевтическое лечение – УВЧ и другие процедуры.

Если бронхоэктазы локализованы только в одной доле одного легкого, а обострения заболевания частые и продолжительные, стоит задуматься об оперативном лечении, когда пораженный участок легкого попросту удаляют. В настоящее время этот метод лечения используется крайне редко.

Диагностика

Опытный специалист может заподозрить наличие болезни уже на первом осмотре. Но для точной диагностики бронхоэктазов необходимы специальные обследования, проводимые лабораторными и инструментальными методами.

Пациенту с предварительным диагнозом «бронхоэктазия» назначают следующие диагностическе мероприятия:

  • общий анализ крови;
  • посев мокроты на чувствительность к антибиотикам;
  • анализ мокроты на палочку туберкулеза и на микобактериоз;
  • обследование на определение уровней A, M и G иммуноглобулинов для выявления снижения иммунитета;
  • определение количества антитрипсина в крови.

Из инструментальных диагностических методов применяют рентген. Но этот способ результативен только на поздней стадии болезни. Наиболее информативную картину может дать бронхография – рентген с контрастом – точно определяет локализацию и количество бронхоэктазов.

Диагностика

Бронхография или рентген с контрастом

Компьютерная томография также показывает хорошие диагностические результаты. Особенно четко выявляет тракционные бронхоэктазы. Снимок КТ ясно визуализирует состояние бронхов, деформированные участки и места скопления слизи.

Бронхоскопия и биопсия бронхов назначается, чтобы выявить природу патологии и назначить соответствующее лечение.

Лечение бронхоэктатической болезни

Из консервативных методов лечения бронхоэктатической болезни наибольшее значе­ние имеют антибактериальная терапия, а также мероприятия, направленные на опорожнение бронхоэктазий, улучшение дренажной функции бронхов.

Читайте также:  Гипербарооксигенотерапия (ГБО) в легочной хирургии. Гипербарооксигенотерапия при туберкулезе

Для лечения обострений заболевания примен­ют антибиотики, сульфаниламиды, препараты фурагинового ряда. Назначение антибактериаль­ных средств лучше проводить с учетом чувстви­тельности микрофлоры мокроты. Используются различные способы введения препаратов в общепринятых дозировках, однако предпочтение отдается эндотрахеальному методу введения — с помощью бронхоскопа, чрезназального катетера или гортанного шприца. Наиболее эффективны лечебные бронхоскопии с отмыванием и удалени­ем гнойного содержимого из просвета бронхов с введением антибиотиков, протеолитических фер­ментов (трипсин, химотрипсин по 10—20 мг на физиологическом растворе), муколитических пре­паратов (ацетилцистеин в виде 10% раствора по 2 мл, 4—8 мг бромгексина на изотоническом растворе). Вначале процедуры проводят 2 раза в неделю, а затем, при уменьшении гнойного секрета, 1 раз в 5—7 дней.

Эффективным мероприятием является постуральный (позиционный) дренаж путем придания телу больного несколько раз в день определенно­го положения, улучшающего отделение мокроты. Этой же цели служит назначение отхаркивающих средств.

Для повышения общей реактивности организма назначают метилурацил, пентоксил, анаболические гормоны (неробол, ретаболил), большие дозы аскорбиновой кислоты, витамины группы В, проводят переливания крови или ее препаратов.

Вследствие значительной потери белка с гной­ной мокротой показано назначение полноценной диеты, богатой белками, жирами, витаминами.

В период ремиссии необходимо диспансерное наблюдение, постоянное проведение постурального дренажа, общеукрепляющих мероприятий, санаторно-курортного лечения. Наиболее попу­лярны санатории Южного берега Крыма, однако лечение в местных специализированных санато­риях в период теплого и сухого сезона также является эффективным. Благоприятный эффект дают занятия дыхательной гимнастикой, физио­терапевтические процедуры (токи УВЧ, ультра­фиолетовое облучение). При наличии профессио­нальных вредностей проводится трудоустрой­ство.

Единственным радикальным методом лечения является удаление пораженного участка легкого. При своевременной диагностике заболевания опе­ративное лечение возможно у большинства боль­ных с односторонними бронхоэктазами, особенно при поражении одной доли или отдельных сегментов. Полное излечение наступает у 50—80% больных. Лучшие результаты наблюда­ются при раннем оперативном вмешательстве. После 40 лет оперативное лечение возможно лишь у отдельных больных. Противопоказания­ми к операции являются двустороннее диффузное поражение легких, выраженная сердечная недо­статочность.

Фазы патологии

Заболевание характеризуется сменой периодов ремиссии и обострения. При разных формах патологии каждый из них имеет свои особенности.

Рецидив

Обострение бронхоэктатической болезни возникает при присоединении инфекции или снижении иммунитета. Происходит это преимущественно в холодную и влажную погоду осенью и весной.

Симптомы бронхоэктатической болезни в этот период схожи с другими хроническими воспалительными процессами в легких и бронхах. Главным проявлением является кашель с мокротой. Отделяемое гнойное или слизисто-гнойное. Отходит преимущественно по утрам или при принятии определенной позы.

Мокрота скапливается за ночь в бронхоэктазах и в последствии выходит под силой тяжести. Если очаги поражения находятся в верхней части бронхиального дерева, отхождение содержимого происходит в горизонтальном положении тела стоя или сидя. При боковом воспалении – лежа на боку или в наклоне на сторону, противоположную бронхоэктазу.

Мокрота имеет зеленоватый или желтоватый оттенок. Иногда в ней появляются слизистые сгустки. При тяжелых формах патологии отделяемое имеет зловонный запах и может выделяться в объеме до полулитра в сутки.

Примеси крови отмечаются нечасто и преимущественно у взрослых. Но иногда кровохаркание может быть единственным симптомом. Это происходит при сухих бронхоэктазах, не затронутых инфекцией.

Фазы патологии

Одышка возникает у трети пациентов. Почти всегда она сопровождается болью в груди. Также присутствуют влажные хрипы, которые пропадают после отхаркивания.

Температура повышается незначительно, максимум до 38 градусов. Жар возникает только в сложных случаях. Он сопровождается ознобом и повышенной потливостью и снижается после отхождения застоявшегося гноя и слизи.

Интоксикация характеризуется вялостью, недомоганием, снижением аппетита, отсутствием энергии. Также появляется головная боль и снижается работоспособность. Бронхоэктатическая болезнь у детей характеризуется капризностью, плаксивостью и отказами от еды.

Внешне патология мало проявляется. Отмечается бледность кожных покровов. У детей заметен недостаток жировой и мышечной массы. Раньше заболевание вызывало деформацию фаланг и ногтей пальцев, но теперь такой симптом встречается редко.

Ремиссия

При легкой форме патологии в период ремиссии пациенты не предъявляют жалоб, они чувствуют себя абсолютно здоровыми. С усугублением болезни, даже когда обострение отступает, некоторые симптомы сохраняются. Больных мучает кашель и одышка, трудоспособность снижается.

Что такое ХОБЛ – определение заболевания, симптомы

Хроническая обструктивная болезнь лёгких – это группа заболеваний, охватывающих бронхиальную область. Все они протекают хронически, с периодическими обострениями и ремиссиями. Главным признаком является сужение просвета мелких бронхов.

Читайте также:  Неотложная помощь при тупой травме живота

ХОБЛ включает следующий ряд заболеваний:

  • Бронхиальную астму;
  • Хронический бронхит;
  • Эмфизему;
  • Муковисцидоз;
  • Облитерирующий бронхиолит;
  • Бронхоэктатическую болезнь.

ХОБЛ – это болезнь лёгких, характеризующаяся устойчивым нарушением движения воздушных потоков в лёгких. Этот недуг, который трудно поддаётся диагностике, препятствует нормальному дыханию. ХОБЛ представляет угрозу для жизни и на сегодняшний день полностью редко излечивается.

Спровоцировать обострение ХОБЛ могут бактериальные или вирусные инфекции. В этом случае очень важно определить инфекцию, так как от этого зависит тяжесть протекания заболевания и выбор тактики лечения. Вирусная инфекция приводит к снижению местной защиты бронхов, что способствует развитию бактериальной инфекции.

При ХОБЛ нарушается нормальное функционирование иммунной системы, меняются структуры и функции внутренних оболочек бронхов, вырабатывается много вязкой слизи в бронхах, тем самым создаётся благоприятная среда для размножения бактерий, разрушающих стенки бронхов.

Анализы и диагностика

Основная цель, которая стоит перед диагностом, установить патологический процесс, который послужил первопричиной для запуска структурных изменений в бронхах. В процесс диагностики устанавливается распространённость и локализация патологического процесса, определяется характер изменений.

При диагностике обращают на себя внимание характерные симптомы, эпизоды повторных воспалительных заболеваний бронхо-лёгочной системы, перенесённых ранее, а также возраст начала заболевания и выраженность внелёгочной симптоматики.

Анализы и диагностика

При внимательном осмотре грудной клетки определяется её несимметричность, деформация в виде уменьшения в размерах в области, где лёгкое уплотняется и развивается рубцовая ткань. Возможно бочкообразное вздутие с увеличением передне-задних размеров из-за эмфиземы – повышенной воздушности.

При аускультации выслушиваются участки разных размеров с влажными хрипами в зависимости от размера бронха, изменённого в результате воспалительного процесса. Дыхание может быть ослабленным (выдох будет бесшумным) либо жёстким (выдох прослушивается на всём протяжении).

Лабораторные исследования

Проводятся с целью выявить наличие воспалительного процесса в организме. Для этого оценивают:

Анализы и диагностика
  • количество лейкоцитов в крови;
  • концентрацию С-реактивного белка;
  • скорость оседания эритроцитов;
  • уровень тромбоцитов.

При длительно протекающем процессе регистрируется анемия со снижением уровня гемоглобина и эритроцитов.

При проведении общего анализа мокроты определяются лейкоциты в большом количестве, а также эритроциты, свидетельствующие о разрушении стенок капилляров в полостях бронхов с расширенным калибром. Могут высеиваться грибы и бактерии. Патогенные возбудители выявляются при посеве мокроты.

Инструментальные методы

Анализы и диагностика

Ключевое значение в постановке диагноза имеют инструментальные методы диагностики, основным из которых является компьютерная томография.

Цифровая флюорография и обзорная рентгенография позволяют выявить кистовидную деформацию лёгочного рисунка, его ячеистость и тяжистость, а также определить зоны повышенной воздушности лёгочной ткани, участки её уплотнения.

При спиральной компьютерной томографии определяется чёткая картина распространённости патологического процесса, характер и форма бронхоэктазий. Метод выявляет неравномерность при просвечивании бронхов, наличие секрета в них. При СКТ определяется расширение просвета бронха с сохранённым диаметром просвета подлежащего сосуда – так называемый «симптом перстня». Выявляется и «симптом трамвайных путей» — отсутствие сужения просвета бронхов от центра к периферии. Дополнительно определяются сопутствующие признаки, свидетельствующие о повышенной или пониженной лёгочной вентиляции, диагностируются рубцовые изменения. Можно визуализировать и такое осложнение, как абсцесс лёгкого.

Из-за плохой переносимости и инвазивности (необходимости проникать глубоко в бронхиальное дерево) в настоящее время не применяется такой метод, как бронхография. Хорошим дополнительным исследованием считается бронхоскопия. При её проведении можно взять биопсию слизистой оболочки для анализа или смыв бронхов в виде лаважной жидкости. Бронхоскопия может применяться не только с диагностической, но и с лечебной целью.

Анализы и диагностика

Лечение бронхоэктатической болезни

В периоды обострений бронхоэктатической болезни основные лечебные мероприятия направлены на санацию бронхов и подавление гнойно-воспалительного процесса в бронхиальном дереве. С этой целью проводится антибиотикотерапия и бронхоскопический дренаж. Применение антибиотиков возможно как парентерально (внутривенно, внутримышечно), так и эндобронхиально при проведении санационной бронхоскопии. Для лечения хронических воспалительных процессов бронхов применяют цефалоспорины (цефтриаксон, цефазолин, цефотаксим и др.), полусинтетические пенициллины (ампициллин, оксациллин), гентамицин.

При бронхоэктатической болезни дренаж бронхиального дерева осуществляется также приданием пациенту положения в кровати с приподнятым ножным концом, облегчающего отхождение мокроты. Для улучшения эвакуации мокроты назначаются отхаркивающие средства, щелочное питье, массаж грудной клетки, дыхательная гимнастика, ингаляции, лекарственный электрофорез на грудную клетку.

Читайте также:  Возраст детей с травмой полых органов. Шок при травмах органов брюшной полости

Часто при бронхоэктатической болезни прибегают к проведению бронхоальвеолярного лаважа (промывания бронхов) и отсасыванию гнойного секрета с помощью бронхоскопа. Лечебная бронхоскопия позволяет не только промыть бронхи и удалить гнойный секрет, но и ввести в бронхиальное дерево антибиотики, муколитики, бронхолитики, применить ультразвуковую санацию.

Питание пациентов с бронхоэктатической болезнью должно быть полноценным, обогащенным белком и витаминами. В рацион дополнительно включаются мясо, рыба, творог, овощи, соки, фрукты. Вне обострений бронхоэктатической болезни показаны занятия дыхательной гимнастикой, прием отхаркивающих трав, санаторно-курортная реабилитация.

При отсутствии противопоказаний (легочного сердца, двусторонних бронхоэктазов и др.) показано хирургическое лечение бронхоэктатической болезни — удаление измененной доли легкого (лобэктомия). Иногда оперативное лечение бронхоэктатической болезни проводится по жизненным показаниям (в случае тяжелого, непрекращающегося кровотечения).

Этиология и патогенез

Основными причинными факторами болезни считаются пневмонии, реже туберкулезный бронхоаденит, развивающиеся в детском возрасте и приводящие к нарушению бронхиальной проходимости вплоть до развития обтурационного ателектаза. Непосредственными причинами ателектаза могут быть сдавление тонких и податливых бронхов ребенка гиперплазированными прикорневыми лимфоузлами или закупорка просвета бронхов вязкой мокротой. Дополнительное (иногда основное) значение в развитии ателектаза имеет спадание легочной ткани из-за нарушения в связи с пневмонией активности сурфактанта — особого липопротеидного комплекса, обеспечивающего необходимый уровень поверхностного натяжения альвеолярной мембраны. В участке ателектаза нарушена дренажная функция бронхов, что приводит к задержке секрета, активизации инфекции и развитию гнойного эндобронхита дистальнее уровня обтурации. Гнойный процесс в дальнейшем распространяется на все слои стенки бронхов, вызывая дегенерацию гладкой мускулатуры и хрящевых элементов и замещение их рубцовой тканью. В результате бронхи утрачивают нормальную эластичность и становятся функционально неполноценными.В условиях функциональной неполноценности бронхов к их расширению приводят следующие патогенетические факторы: 1. Повышение внутрибронхиального давления при кашле и растяжение бронхов скопившейся мокротой. 2. Увеличенное, благодаря уменьшению объема легких из-за ателектаза, отрицательное внутригрудное давление, особенно в фазе вдоха. Разница давления в бронхах, которые связаны с атмосферным воздухом, и внутригрудным давлением оказывает на бронхи расширяющее действие. Полагают, что указанные факторы способны вызвать образование бронхоэктазов лишь в детском возрасте (до 10-12 лет), когда еще не завершилось нормальное формирование бронхов. Имеет значение и характер бронхолегочной инфекции: бронхоэктазы чаще развиваются после пневмоний, связанных с корью, коклюшем, вирусно-бактериальной инфекцией, при которых наблюдаются выраженные поражения бронхиального дерева. Большинство авторов считают также, что способствующим фактором для образования бронхоэктазов является врожденная неполноценность бронхиальной стенки (недостаточное развитие гладкой мускулатуры, эластической и хрящевой тканей). Некоторые авторы допускают образование бронхоэктазов в раннем детском возрасте только за счёт врождённой неполноценности стенки бронхов (дезонтогенетические бронхоэктазы). Такие бронхоэктазы, по мнению этих авторов, развиваются вне связи с перенесёнными пневмониями, нарушением бронхиальной проходимости и гнойно-деструктивными изменениями бронхиальной стенки. Образовавшиеся расширения бронхов носят стойкий характер и сохраняются после ликвидации обтурации бронха. Нарушение эвакуации мокроты приводит к персистированию хронического воспаления в них, которое периодически обостряется под влиянием неблагоприятных факторов. Прогрессирование патологического процесса при бронхоэктатической болезни идет, прежде всего, по пути развития вторичного диффузного бронхита, который вначале носит обратимый характер и может исчезнуть после удаления пораженного бронхоэктазами отдела легких. Если радикальная операция не произведена или произведена с опозданием, то хронический диффузный бронхит прогрессирует. У части больных (примерно в 20 % случаев) развивается хронический обструктивный бронхит и формируется ХОБЛ с развитием дыхательной недостаточности, а затем и хронического легочного сердца с последующей его декомпенсацией. Прогрессирование процесса может также приводить к образованию новых бронхоэктазов в результате затекания гнойной мокроты в интактные бронхи с развитием гнойного бронхита со стойким нарушением проходимости бронхов. Так, при первичном поражении базальных сегментов в результате такого механизма может развиться вторичное поражение бронхов в язычковых сегментах. Представленные здесь данные касаются этиологии и патогенеза бронхоэктатической болезни как таковой. Помимо этого, врачу для назначения адекватной антибиотикотерапии необходимо знать этиологию данного обострения, о которой судят по результатам лабораторных исследований, в основном по бактериологическому исследованию с оценкой антибиотикограммы гнойного содержимого бронхоэктазов. Обострения чаще вызываются грамотрицательной флорой (клебсиелла, протей, псевдомонас, гемофильная палочка и др.), несколько реже — стафилококком, пневмококком, стрептококком или обнаруживают смешанную микрофлору.