Хирургическое лечение желудочно кишечных кровотечений

Желудочные кровотечения характеризуются истечением крови из сосудов стенки желудка в просвет органа. Клинические проявления могут быть стертыми. Однако очень часто бывает рвота «кофейной гущей», имеющая черный цвет из-за окисления крови желудочным соком.

Классификация кровотечений

Желудочное кровотечение (по МКБ-10 его код K92.2) – это очень опасное состояние, которое в случае отсутствия своевременного лечения может привести к смерти.

По этиологии:

  • Язвенные (при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки).
  • Неязвенные, возникшие по другим причинам.

По длительности кровотечения:

Классификация кровотечений
  • Острые — быстрое, достаточно выраженное излитие крови в течение небольшого промежутка времени.
  • Хронические — длительные, менее интенсивные.

В зависимости от выраженности признаков желудочные кровотечения могут быть:

  • Явные. При их наличии, несомненно, можно говорить о кровоизлиянии, постановка диагноза не составляет никакого труда.
  • Скрытые. Ярко выраженные симптомы отсутствуют, требуется проведение других диагностических исследований для определения причины бледности кожных покровов.

Неотложная помощь при желудочном кровотечении будет описана ниже.

Консервативное лечение желудочно-кишечного кровотечения. Показания к операции при желудочно-кишечном кровотечении.

Основной смысл консервативного лечения желудочно-кишечного кровотечения — в поддержании и завершении интенсивных мероприятий, а также в наблюдении в связи с вероятностью повторного кровотечения. Ни желудочный лаваж, ни медикаментозная терапия не изменяют индивидуального течения острого процесса у больного.

Лечение антацидами не сокращает количество ранних рецидивов кровотечений; антациды предназначены для заживления язвы в течение длительного времени. Совершенно ясно, что при наличии коагулопатии ее нужно корригировать. Все, что от вас требуется, это поддерживать больного и не пропустить рецидива кровотечения, которое обычно возникает через 48—72 ч и может быть массивным или даже летальным.

Назогастральный зонд вполне подходит для раннего его распознавания.

Однако, по нашему опыту, зонд часто закупоривается сгустком крови, создает выраженный дискомфорт для больного и при этом далеко не всегда необходим. Но если вы используете зонд, промывайте его чаще. Тщательный мониторинг витальных показателей, наблюдение за количеством мелены и ее характером, регулярные измерения гематокрита помогут определить продолжающееся или повторное кровотечение.

Консервативное лечение желудочно-кишечного кровотечения. Показания к операции при желудочно-кишечном кровотечении.

Показания к операции при желудочно-кишечном кровотечении

Полагаем, вы не пользуетесь готовым набором рецептов (как в кулинарной книге) — они мало помогают при лечении конкретного больного. Вместо этого пользуйтесь клиническими суждениями. Больной с продолжающимся кровотечением при безуспешной попытке остановить его эндоскопически нуждается в экстренной операции. У пациентов же, у которых кровотечение удалось остановить посредством эндоскопического гемостаза или без него, главным показанием к операции является повторное кровотечение.

Аргументами, помогающими решить, оперировать больного или нет, являются количество эпизодов повторного кровотечения, его источник, возраст и общее состояние больного При всех условиях рецидив кровотечения является зловещим симптомом, означающим, что кровотечение продолжится и, даже если оно вновь остановилось, повторится опять! Если повторное кровотечение слабое или умеренное, а источником его служат поверхностные эрозии слизистой оболочки, можно продолжить наблюдение или повторить попытку эндоскопического гемостаза.

Но если источником кровотечения является хроническая язва, а больной гемодинамически нестабилен, вы обязаны оперировать! Но как бы то ни было, помните, что больные старческого возраста с хроническими сопутствующими заболеваниями плохо справляются с повторной кровопотерей и с вмешательством у них особенно не следует затягивать.

— Также рекомендуем «Ведение операционного периода при желудочно-кишечном кровотечении. Лапаротомия при желудочно-кишечном кровотечении.»

Классификация кровотечений

Желудочное кровотечение (по МКБ-10 его код K92.2) – это очень опасное состояние, которое в случае отсутствия своевременного лечения может привести к смерти.

По этиологии:

  • Язвенные (при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки).
  • Неязвенные, возникшие по другим причинам.

По длительности кровотечения:

Классификация кровотечений
  • Острые — быстрое, достаточно выраженное излитие крови в течение небольшого промежутка времени.
  • Хронические — длительные, менее интенсивные.
Читайте также:  Подготовка к удалению желчного пузыря лапароскопия

В зависимости от выраженности признаков желудочные кровотечения могут быть:

  • Явные. При их наличии, несомненно, можно говорить о кровоизлиянии, постановка диагноза не составляет никакого труда.
  • Скрытые. Ярко выраженные симптомы отсутствуют, требуется проведение других диагностических исследований для определения причины бледности кожных покровов.

Неотложная помощь при желудочном кровотечении будет описана ниже.

Желудочно-кишечное кровотечение — причины, признаки, первая неотложная помощь, лечение

Код МКБ-10: K92.2 (Желудочно-кишечное кровотечение неуточненное)

Желудочно-кишечные кровотечения (ЖКК) – синдромальный диагноз, объединяющий осложнения более ста заболеваний желудочно-кишечного тракта. Массивные кровотечения указанного происхождения нередко являются причиной развития угрожающего жизни геморрагического шока.

Согласно национальным и международным рекомендациям раннее назначение (до ФГДС), например, ингибиторов протонной помпы при язвенных кровотечениях или синтетических аналогов вазопрессина при варикозной геморрагии существенно снижает частоту рецидивов, потребность в операции и проведении лечебной эндоскопии, а в целом способствует улучшению результатов лечения.

Клинически важно выделять кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта (около 80% случаев среди всех ЖКК), когда источник кровотечения располагается в пищеводе, желудке и двенадцатиперстной кишке.

Из них большая часть (приблизительно 75%) относится к язвенным или неварикозным источникам. Это хроническая язва двенадцатиперстной кишки и/или желудка, эрозивно-язвенные поражения слизистой оболочки и синдром Меллори-Вейсс, то есть, разрыв слизистой оболочки кардиоэзофагеального перехода.

Кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка встречаются в 15-20% случаев.

Они отличаются особой тяжестью и нередко неблагоприятными исходами. Приблизительно в 20% случаев источник кровотечения располагает ся в нижних отделах ЖКТ — тощей, подвздошной или толстой кишках.

Это либо обнажение и/или аррозия крупных сосудов при повреждениях эпителия слизистой оболочки вследствие изменения баланса между защитным барьером слизистой оболочки и внутрипросветной кислотно-пептической агрессией, а также инфицирования Helicobacter pylori; либо нарушение целостности сосудистой стенки при резком повышении внутрисосудистог о давления или массивной травме ЖКТ.  Патогенетический механизм ЖКК обусловлен двумя основными факторами.

Согласно первому механизму развиваются кровотечения из язв и эрозий желудка и пищевода, при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, при ишемическом и неспецифическом язвенном колитах, других инфекционных и идиопатических поражениях кишечника. Резкое повышение давления в сосуде, приводящее к его разрыву, является основным механизмом развития кровотечения при варикозно расширенных венах пищевода, желудка и геморроидального сплетения, а также при дивертикулезе.

Классификация ЖКК

Различают:

  • продолжающееся,
  • профузное (как правило, с геморрагическим шоком),
  • остановившееся (состоявшееся)
  • рецидивное кровотечение.

Классификация по степени тяжести кровопотери:

  • Лёгкие ЖКК. Состояние больного здесь удовлетворительное. Наблюдается однократная рвота или однократный оформленный стул чёрного цвета. Пульс 80—100 в минуту; систолическое артериальное давление >100 мм
  • ЖКК средней тяжести. Состояние больного средне-тяжелое. Присутствует повторная рвота кровью или мелена. Пульс 100—110 в минуту; систолическое артериальное давление 100—120 мм
  • Тяжёлые ЖКК. Состояние пациента тяжёлое; сознание нарушено вплоть до комы. Присутствует повторная рвота с кровью, жидкий дёгтеобразный стул или стул с малоизмененной кровью. ЧСС >120 в минуту; систолическое АД

Причины и симптомы заболевания

Причины желудочно-кишечных кровотечений многочисленны и разнообразны. Классификация острых желудочно-кишечных кровотечений. Язвенные кровотечения.

Неязвенные кровотечения: опухолевой природы, эрозивный геморрагический гастрит, из вен пищевода, механические повреждения слизистой, при системных заболеваниях крови, другие.

Анамнез заболевания. возраст, какие лекарственные средства и продукты питания принимал (аспирин, НПВП, препараты железа, активированный уголь, шпинат). Общий статус.

кожные покровы (бледность, пониженная температура тела, снижен тургор кожного покрова); сердечно-сосудистая система (частота пульса, АД), частота дыхания, признаки дегидратации, симптомы сопутствующих заболеваний (сосудистые звездочки, асцит).

Наиболее частые причины желудочно-кишечных кровотечений

Заболевания желудочно-кишечного тракта

Язвенная болезнь желудка и 12-типерстной кишки; эрозивный гастрит; варикозное расширение вен пищевода и желудка; рак желудка, пищевода, кишечника; полипоз; дивертикулез желудка, кишечника; неспецифический язвенный колит; болезнь Крона, геморрой

  • Дизентерия (бактериальная, амебная), брюшной тиф, геморрагическая лихорадка и др.
  • Заболевания системы крови и гемостаза
  • Лейкозы, геморрагические диатезы; тромбозы сосудов брыжейки
  • Бактериальный эндокардит, узелковый периартериит, панкреонекроз, уремия, холемия и т.д.
Читайте также:  Желудок где находится у человека схема расположения

Рвотные массы и стул. количество, цвет (кофейной гущи для верхнего отдела ЖКТ), состав. Стул — цвет (черный — мелена, каштанового оттенка — гематохез, ярко красная кровь).

Важным признаком желудочного кровотечения (наряду с общими симптомами острого малокровия является кровавая рвота. Кровавая рвота наступает обычно не сразу после начала кровотечения, а лишь при переполнении желудка кровью.

При Листанном желудочном кровотечении выделение крови сопровождается рвотными движениями; в излившейся крови, как правило обнаруживаются остатки пищи; выделившаяся кровь обычно темного цвета (иногда темно-бурого), со сгустками.

Причины и симптомы заболевания

Однако при обильных кровотечениях кровь может быть и алого цвета, так как не успевает подвергнуться действию желудочного сока.

Помимо рвоты, при желудочном кровотечении появляется (обычно на 2 сутки) черный стул, жидкий, кашицеобразный; клейкие испражнения со зловонным запахом. Трудно диагностировать кровотечение из двенадцатиперстной кишки, так как в этих случаях кровавая рвота обычно отсутствует.

Дополнительные методы обследования при желудочко-кишечных кровотечениях

Пальцевое ректальное исследование — опухоль прямой кишки, геморрой, осложненный кровотечением, анальная трещина. В случае гематохезии проводят проктосигмоидо- или колоноскопию. Рентгенологические методы исследования при желудочко-кишечных кровотечениях. исследования с использованием бария при наличии или при подозрении на перфорацию полого органа ПРОТИВОПОКАЗАНЫ!

ФГДС наиболее чувствительное и специфичное исследование для определения источника кровотечения из верхнего отдела ЖКТ; оно выявляет очевидный или потенциальный источник кровотечения более чем в 80% случаев.

Степень тяжести кровотечения определяется по следующим критериям.

Критерии степени тяжести кровотечения

Неотложные меры при кровотечениях из органов ЖКТ

Общая гемостатическая консервативная терапия. — Больному назначается строгий постельный режим, запрещается прием воды и пищи, на живот рекомендуется положить пузырь со льдом: следует знать, что сосудосуживающего эффекта пузырь со льдом не дает, но оказывает дисциплинирующее влияние на больного.

Средства, обладающие гемостатическим и ангиопротективными свойствами. — Дицинон вводят в/в 2-4 мл 12,5% р-ра, затем через каждые 4-6 ч. по 2 мл. Можно вводить в/в капельно, добавляя к обычным растворам для инфузий.

  • — 5% р-р эпсилон-аминокапроновой кислоты по 100 мл через каждые 4 часа; 5-10% р-р аскорбиновой кислоты по 1-2 мл в/в. — 10%раствор кальция хлорида до 50-60 мл/сутки в/в. — 1% или 0,3% р-ра викасола соответственно 1-2 и 3-5 мл.
  • — Внутривенное введение Н2-блокаторов гистамина (ранитидина) по 50 мг 3-4 раза в сутки, фамотидин (квамател) по 20 мг 2 раза в сутки, ингибиторы протоновой помпы (омепрозол по 40 мг 1-2 раза в сутки).
  • Остальные мероприятия по ведению и лечению этой группы больных находится в компетенции хирургов.

Диагностика

Если у пациента имеется одно из предрасполагающих заболеваний, врач-гастроэнтеролог может заподозрить желудочное кровотечение при наличии жалоб на слабость, утомляемость, бледность. В первую очередь назначаются клинические анализы: развернутое исследование крови с определением уровня Hb и тромбоцитов, анализ кала на скрытую кровь, коагулограмма. Данные анализы могут выявить значительное снижение уровня гемоглобина, нарушения свертывающей системы крови.

Однако основным методом диагностики является гастроскопия – эндоскопическое исследование слизистой желудка. Консультация врача-эндоскописта с проведением ЭГДС позволит обнаружить варикозно расширенные вены пищевода и верхних отделов желудка, которые могли послужить источником кровотечения. Кроме того, имеется возможность обнаружить эрозии и язвы желудка , разрывы слизистой оболочки (при синдроме Меллори-Вейса). Для выявления заболеваний, которые могут привести к возникновению желудочного кровотечения, используют УЗИ органов брюшной полости и другие вспомогательные методики диагностики.

Осложнения

Обильное кровотечение в желудке может вызвать нарушение функционирования всего организма в целом.

  1. развитие геморрагического шока;
  2. выраженную анемию;
  3. острую почечную недостаточность;
  4. полиорганную недостаточность.

Предотвратить развитие осложнений может своевременное обращение за медицинской помощью. Промедление в некоторых случаях стоит пациенту жизни.

При игнорировании симптоматики или несвоевременно начатой терапии кровотечение желудочно-кишечного тракта может привести к ряду серьёзных осложнений, среди которых развитие:

  • геморрагического шока из-за потери большого количества крови;
  • анемии;
  • острой почечной недостаточности;
  • полиорганной недостаточности;
  • преждевременных родов – если пациенткой является беременная женщина.
Читайте также:  Виды мочевых катетеров и способы их введения

Прогноз и профилактика

Исход зависит от степени тяжести геморрагии, своевременности диагностики и лечения. При хронических низкоинтенсивных кровотечениях прогноз относительно благоприятный, своевременно проведенное лечение основного заболевания значительно улучшает качество жизни пациента, снижает риск смертельных осложнений. Профузные кровотечения имеют очень плохой прогноз. Связано это с затруднениями диагностики, поздним началом адекватной терапии. Острые обильные геморрагии часто заканчиваются летальным исходом.

Профилактика заключается в предупреждении заболеваний, которые могут служить причиной развития данного осложнения. Необходимо ежегодно посещать терапевта для раннего выявления язвенной болезни, других заболеваний ЖКТ, системы крови. Пациентам с язвенной болезнью желудка рекомендуется проходить своевременные курсы антихеликобактерной и антисекреторной терапии.

Прогноз при желудочно-кишечных кровотечениях зависит от причин, степени кровопотери и общесоматического фона (возраста пациента, сопутствующих заболеваний). Риск неблагоприятного исхода всегда крайне высок. Профилактика заключается в предупреждении и своевременном лечении заболеваний, которые могут стать причиной геморрагии.

Прогноз и профилактика

Прогноз зависит от своевременности диагностики и лечения. В случае незначительных желудочных кровотечений при своевременном оказании пациенту медицинской помощи прогноз обычно благоприятный. При развитии профузных кровотечений прогноз ухудшается. Летальность при желудочных кровотечениях составляет 4–25%.

Хирургическое вмешательство

Операция проводится только в том случае, если создается угроза для жизни пациента. Обычно кровотечения легкой и средней степени тяжести устраняются при помощи медикаментов. Перед хирургическим вмешательством необходимо выявить причину патологии и правильно оценить риски. Любая ошибка может усугубить ситуацию. В ходе операции хирурги прошивают поврежденные сосуды. Продолжительность процедуры зависит от сложности ситуации. Подготовка к самой операции занимает в среднем полтора часа.

Хирургическое вмешательство

Как и почему возникает желудочно-кишечное кровотечение?

Существует три основных механизма развития такого состояния:

p, blockquote 5,0,0,0,0 –>

  1. Повреждение кровеносного сосуда в слизистой желудка или кишечника. Основные причины – механическое или химическое повреждение, воспалительный процесс, язвенная болезнь, чрезмерное растяжение стенок желудка.
  2. Снижение свертываемости крови.
  3. Просачивание крови сквозь стенки сосудов.

Всего причин, которые могут вызвать желудочное кровотечение, более двух сотен. И хоть большинство случаев связаны и наличие патологий верхних отделов пищеварительного тракта, привести к такому состоянию могут и другие заболевания.

p, blockquote 6,0,0,0,0 –>

Группа заболеваний Заболевания и состояния, которые могут спровоцировать желудочные и кишечные кровотечение
Язвенные поражения ЖКТ – на них приходится наибольший процент кровотечений пищеварительного тракта
  1. Непосредственно язвенная болезнь пищевода, желудка или 12-перстной кишки, вызванная бактерией хеликобактер пилори или возникшая как осложнение гастрита или дуоденита.
  2. Язва на фоне хронического стресса.
  3. Разрушение слизистой оболочки в результате приема некоторых медикаментов (гормоны, нестероидные противовоспалительные, салицилаты и пр.)
  4. Эрозивный гастрит.
  5. Спровоцированные нарушениями в работе эндокринной системы.
Неязвенные заболевания пищеварительной системы
  1. Опухоли (доброкачественные и злокачественные).
  2. Варикозное расширение вен в области желудка и кишечника, которое часто возникает в связке с заболеваниями печени.
  3. Анальные трещины.
  4. Геморрой.
  5. Дивертикулиты.
  6. Заболевания печени и желчного пузыря.
Заболевания крови и системы кроветворения К этой группе относятся тромбоцитопеническая пурпура, гемофилия, лейкоз, апластическая анемия и ряд других заболеваний.
Проблемы с сосудами и сердцем Закупорка вен при образовании рубцов.

Системная красная волчанка.

Гипертоническая болезнь – острое состояние криза.

p, blockquote 7,0,0,0,0 –>

Также привести к развитию такой патологии могут туберкулезное или сифилитическое поражение желудка, ожоги, ишемия слизистой желудка – но эти случаи единичны. Повышенная склонность и большой риск существует у лиц, которые злоупотребляют алкоголем: за счет изменения в сосудах органов пищеварения.

p, blockquote 8,0,1,0,0 –>

Также к факторам риска относятся:

p, blockquote 9,0,0,0,0 –>

  1. Авитаминозы, особенно нехватка витамина К может вызвать слабое кровотечение.
  2. Шоковое состояние.
  3. Заражение крови.
  4. Пожилой возраст и наличие большого количества хронических заболеваний.
  5. Грыжа пищевода.
  6. Черепно-мозговая травма.
  7. Пониженное артериальное давление в сочетании с тахикардией.

Обычно желудочные и кишечные кровотечения возникают при наличии нескольких факторов из приведенного в таблице списка.