Как подбирается антибактериальная терапия для внебольничных пневмоний?

Деструктивная пневмония – это воспаление, поражающее легкие и плевру, имеющее бактериальное происхождение. Это заболевание является осложнением пневмонии и характеризуется развитием гнойных процессов и некроза легочных тканей, приводящих к значительным морфологическим трансформациям паренхимы легких.

Особенности симптоматики

В патогенезе заболевания выделяют три стадии развития:

  • преддеструкция (протекает с поражением нескольких сегментов или целой доли легкого);
  • деструкция (протекает некротический процесс, легочные ткани распадаются, формируется гнойная полость);
  • заключительная стадия, исход (это могут быть выздоровление, развитие осложнений или смерть пациента).

Как правило, деструкция легких начинает проявляться в период, когда симптомы острой фазы пневмонии сходят на нет. У пациента отмечаются признаки улучшения самочувствия, когда внезапно начинает разворачиваться клиническая картина деструктивной пневмонии. Она характеризуется следующими проявлениями:

Особенности симптоматики

Боли в грудной клетке

  • значительное повышение температуры (до 39-39,5 градусов);
  • общее недомогание, выраженная слабость;
  • лихорадочные явления, озноб;
  • сильная потливость;
  • боли в грудной клетке;
  • непродуктивный кашель;
  • одышка, затрудненное дыхание;
  • сильная бледность кожных покровов вплоть до цианоза.

Еще до проявления основной симптоматики заподозрить деструктивный процесс в легких можно по характерному гнилостному запаху изо рта, признакам тяжелой интоксикации организма. Когда абсцесс прорывается, состояние пациента значительно улучшается, понижается температура, болезненность в груди стихает, начинается отхождение гнойной мокроты с неприятным запахом.

Этиология детской деструктивной пневмонии

В качестве факторов риска при развитии деструктивной формы пневмонии у детей являются:

  • фактор недоношенности;
  • возникновение длительных острых форм респираторных недугов вирусной природы;
  • развитие врожденных или приобретенных иммунодефицитов;
  • использование глюкокортикостероидов;
  • повреждения, полученные ребенком в процессе родов;
  • возникновение асфиксии плацентарной жидкостью;

Помимо указанных факторов, вероятность развития болезни у ребенка повышается в случае использования при лечении заболеваний неадекватной антибактериальной терапии, а также при проживании ребенка в плохих бытовых условиях. Помимо стафилококка особую важность в развитии этого типа пневмонии имеют следующие патогенные микроорганизмы:

  • бульварный протей;
  • псевдомонас;
  • энтеробактериальные инфекции;
  • вирус гриппа;
  • вирусы, вызывающие появление парагриппа;
  • аденовирусные инфекции.

Эти микроорганизмы, используя снижение защитных свойств организма, проникают в него и в процессе своей жизнедеятельности усугубляют состояние организма.

Патогенез деструктивной пневмонии

Возможны два механизма возникновения острых гнойных де­структивных пневмоний у детей: бронхогенный (первичный), в основе которого лежит аэрогенный или бронхиальный путь раз­вития воспаления в легком; гематогенный (вторичный) путь ин­фицирования возникает вследствие септического процесса.

Наличие респираторного вирусного заболевания с угнетением местного иммунитета бронхолегочной ткани, что способствует проникновению и патогенному воздействию бактериальной ин­фекции.

Морфофункииональные изменения по ходу дыхательных пу­тей, характеризующиеся отеком, гиперемией и воспалительным набуханием слизистой оболочки, обусловливают нарушение вентиляционно-дренажной функции бронхов и бронхиол (бронхообструктивный синдром).

Расстройства легочной микроциркуляции с развитием гиперкоа­гуляции, тромбозов и микроэмболий бронхиальных и легочных сосудов, что нарушает кровоснабжение тканей и служит предрас­полагающим фактором для бактериальной деструкции.

Развитие деструктивных процессов связано с воздействием ток­синов и ферментов, выделяемых микроорганизмами, на легочную ткань.

Стадии формирования деструктивного процесса в легком:

Стадия преддеструкции предшествует всем формам острой гной­ной деструктивной пневмонии и характеризуется воспалительной инфильтрацией паренхимы легкого.

Стадия острого течения характеризуется ярко выраженными клиническими проявлениями гнойно-воспалительного процесса в легком.

Стадия подострого течения характеризуется стиханием прояв­лений гнойно-воспалительного процесса и отграничением легоч­ного очага.

Стадия хронического течения характеризуется завершением острого гнойного процесса.

Подбор лекарств

Несмотря на то что существует множество разновидностей антибиотиков, которые могут использоваться при лечении внебольничных пневмоний, следует учитывать, что эффективность того или иного препарата зависит от того, какой именно тип микроорганизма спровоцировал воспалительный процесс в легочной ткани.

В домашних условиях невозможно самостоятельно определить, какие типы организмов спровоцировали пневмонию, поэтому нельзя подобрать и наиболее приемлемый тип антибиотиков.

При подтверждении лабораторными методами пневмонии, спровоцированной пневмококками, как правило, проводится терапия препаратами, относящимися к аминопенициллинам и бензилпенициллинам.

Подбор лекарств

Учитывая фармакологические свойства различных препаратов, относящихся к этим группам, амоксициллин является более предпочтительным, чем ампициллин, так как это лекарство лучше всасывается в стенки ЖКТ. При резистивных формах пневмококка могут эффективно использоваться макролидные антибиотики, в том числе эритромицин и азитромицин. Антибиотики, относящиеся к классу фторхинолонов при пневмококковой инфекции, как правило, не используются из-за своей малой эффектности по отношению к этим микроорганизмам.

Читайте также:  Гигрома кисти руки — причины, симптомы и лечение

При развитии пневмонии на фоне поражения тканей легких гемофильной палочкой обычно в качестве медикаментозной терапии используются аминопенициллины. В случае если у больного подтверждаются штаммы гемофильной палочки, резистивные к стандартной антибактериальной терапии, могут назначаться цефалоспорины 2-го поколения для подавления роста численности патогенной микрофлоры. Помимо всего прочего, эффективно могут использоваться антибиотики, относящиеся к разряду фторхинолонов, так как у гемофильной палочки редко бывает к ним выраженная устойчивость. Макролиды при лечении пневмонии, спровоцированной гемофильной палочкой, как правило, не используются из-за их низкого эффекта.

При подтверждении внебольничных пневмоний, спровоцированных золотистым стафилококком, как правило, назначаются так называемые новейшие «защищенные» аминопенициллины, а также цефалоспорины 1 или 2 поколения. При менее распространенных хламидийных и микоплазменных пневмониях, как правило, эффективными являются антибиотики тетрациклинового ряда, а также макролиды. Эти патогенные микроорганизмы редко приобретают устойчивость к представленным антибиотикам, но в случае если подобное явление имеет место, могут дополнительно использоваться антибиотики, относящиеся к группе фторхинолонов.

Для лечения внебольничных пневмоний, которые были вызваны легионеллой, как правило, используется такой препарат, как Эритромицин, но могут применяться и другие антибиотики, относящиеся к группе макролидов. Помимо всего прочего, лечение макролидами может дополняться рифампицином. Кроме того, при легионеллезной пневмонии достаточно эффективными являются фторхинолоны, в том числе офлоксацин и ципрофлоксацин.

При выявлении пневмонии, вызванной энтеробактериями, как правило, назначаются цефалоспорины 3-го поколения, но возможными являются разные схемы лечения и подбор антибиотиков, так как эти микроорганизмы быстро приобретают устойчивость к антибактериальной терапии.

Большинство больных предпочитает принимать антибиотики в форме таблеток, так как подобный метод введения препарата является наиболее удобным. В действительности антибиотики могут вводиться не только перорально, но и парентерально, то есть внутривенно. Как правило, в неосложненных случаях пневмонии у больных в возрасте от 14 до 45 лет назначаются антибактериальные препараты в форме таблеток. В случаях когда имеется осложненная пневмония или подтверждены другие заболевания легких, которые делают пневмонию смертельно опасной, может быть показано внутривенное введение антибиотиков.

Подбор лекарств

Помимо всего прочего, показанием к внутривенному введению антибиотиков может быть возраст больного, так как младенцам и людям пожилого возраста, особенно тем, кто пережил инсульт и вынужден постоянно находиться в постели, прием антибиотиков в форме таблеток может нанести существенный вред. Все дело в том, что у лиц, относящихся к данной категории, примем антибиотиков в форме таблеток, может спровоцировать нарушения работы ЖКТ. В ряде случаев допускается ступенчатая антибактериальная терапия при внебольничной пневмонии, при которой антибиотики сначала вводятся внутривенно, а после достижения определенной положительной динамики может иметь место переход на таблетки. К основным признакам, делающим возможным переход от парентерального введения антибиотиков к пероральному, относятся следующие симптомы положительной динамики:

  • снижение интенсивности кашля;
  • уменьшение количества отводящейся мокроты;
  • снижение проявления одышки;
  • нормализация температуры тела.

В большинстве случаев даже у больных с тяжелой формой пневмонии переход с парентерального на пероральный способ введения антибиотиков возможен уже через 2-3 дня после начала терапии.

Хроническая пневмония: Симптомы

По соображениям, излагавшимся выше, «минскую» и «тби­лисскую» трехстадийные классификации хронической пневмонии в настоящее время следует считать неприемлемыми.

В зависимости от преобладания тех или иных морфологиче­ских изменений хроническую пневмонию можно разделить на:

а) интерстициальную (с преобладанием интерстициального склероза) и

б) кар инфицирующую (с преобладание ем карнификации альвеол).

Обе эти формы отличаются довольно четкими клинико-рентгенологическими характеристиками.

В зависимости от распространенности следует различать:

а) очаговую (чаще карнифицирующую),

б) сегмен­тарную,

в) долевую хроническую пневмонию.

В диагнозе следует также указывать локализацию изменений (по долям и сегментам) и, кроме того, фазу процесса (обострение, ре­миссия),

Прежде всего возникает вопрос о границе между затянувшейся острой пневмонией и пневмонией хронической. В прошлом в качестве критерия использовались сроки, прошедшие с начала заболевания. Так, по представлениям авторов «тбилисской» классификации (1972), таким сроком считались 8 нед. В. П. Сильвестров (1974) удлинил этот срок до 3 мес, а другие отечественные и зарубежные авторы — до года и даже более. Длительные наблюдения за больными, перенесшими затяжную пневмонию, выполненные В. А. Картавовой в нашем институте, показали, что остаточные рентгенологические изменения могут сохраняться на протяжении многих месяцев, а затем бесследно исчезнуть. Таким образом, критерием для диагноза хронической пневмонии может служить не столько срок с начала заболевания, сколько длительное динамическое наблюдение за больным. Только отсутствие, несмотря на длительное и интенсивное лечение, положительной рентгенологической динамики, а главное — повторные вспышки воспалительного процесса в том же участке легкого позволяют говорить о переходе пневмонии в хроническую форму.

Читайте также:  Варианты удаления фартука на животе и их особенности

В фазу ремиссии жалобы больных хронической пневмонией могут быть чрезвычайно скудными или же отсутствовать вовсе. Типичным является малопродуктивный кашель преимущественно по утрам при удовлетворительном общем состоянии и хорошем самочувствии. Физикальные данные также скудны. Иногда в зоне поражения удается определить притупление перкуторного тона и необильные хрипы.

Для крупно-очаговой карнифицирующей пневмонии характерно отсутствие жалоб. Рентгенологически отмечаются уменьшение объем а соответствующего отдела легкого и усиление легочного рисунка за счет интерстициальных изменений.

При карнифицирующей форме могут наблюдаться интенсивные, достаточно четко очерченные тени, дающие повод для дифференциальной диагностики с периферической опухолью. Не редко отмечаются высокое стояние соответствующего купола диафрагмы, облитерация синусов и другие плевральные изменения. При бронхографии выявляются сближение бронхиальных ветвей в области поражения, неравномерность их заполнения и неровность контуров (деформирующий бронхит).

Бронхоскопически обнаруживается катаральный (в период обострения иногда гнойный) эндобронхит, наиболее выраженный в соответствующей доле или сегменте.

При спирографическом исследовании находят, как правило, рестриктивные изменения вентиляции, а у больных с одно временно существующим хроническим бронхитом — также и явления обструкции.

В фазу обострения самочувствие больных ухудшается, появляются слабость, потливость, температура тела повышается до субфебрильных или фебрильных цифр. Усиливается или появляется кашель, количество мокроты увеличивается, она может становиться гнойной. Иногда возникают боли в груди на стороне поражения. Физикальные находки могут напоминать острую пневмонию (притупление, мелкопузырчатые и крепитирующие хрипы), рентгенологически в зоне пневмосклероза появляется свежая инфильтрация легочной ткани. В крови отмечаются умеренный лейкоцитоз, увеличение СОЭ, а также биохимические критерии обострения (гипоальбуминемия, увеличение фибриногена, сиаловых кислот, гаптоглобина). При стихании обострения биохимические тесты нормализуются медленнее, чем клинические показатели.

Деструктивная пневмония у взрослых: осложнения, лечение и симптомы

Деструктивная пневмония — это острая форма воспаления легких, которая характеризуется тяжелым гнойно-воспалительным процессом и большим количеством осложнений. Болезнь чрезвычайно опасна и требует срочной госпитализации и оперативного лечения.

Причины и клиническая картина заболевания

Деструктивная пневмония чаще всего возникает осенью и весной, в период повышенной влажности и ослабленности иммунитета. Первичной причиной болезни служит патогенный штамм стафилококка и целый ряд микроорганизмов, которые, пользуясь уязвимостью тела, усугубляют воспаление легких. Бактерии проникают в орган, быстро размножаясь и образовывая гнойнички.

Помимо стафилококка, возбудителями являются:

  • грипп;
  • вульгарный протей;
  • энтеробактерии;
  • клебсиеллезная инфекция;
  • парагрипп;
  • синегнойная палочка;
  • аденовирусы.

Особую опасность болезнь представляет для ребенка. Деструктивная пневмония составляет около 10% от всех детских видов воспалений легких. Две трети больных приходится на возраст до 5 лет.

Причинами развития заболевания у детей являются:

  1. Плохие условия проживания: сырость, недостаточная проветриваемость помещения, близость подвала.
  2. Частые и долгие периоды болезни ОРВИ: гриппом, респираторно-синцитиальной или риновирусной инфекцией.
  3. Недоношенность.
  4. Приобретенная или врожденная иммунная недостаточность.
  5. Неправильное лечение антибиотиками и лекарственными средствами.
  6. Прием синтетических глюкокортикостероидов.
  7. Сепсис и заражение крови.
  8. Антенатальная или интранатальная асфиксия.
  9. Родовая травма ребенка.

Факторы, влияющие на возникновение болезни у взрослых, почти не отличаются от детей. К ним только добавляются дополнительные:

  1. Частое употребление спиртных напитков.
  2. Курение.
  3. Травмы легких и грудины.
  4. СПИД и ВИЧ-инфекции.
  5. Наркомания.
  6. Гепатит.
  7. Постоянные стрессы, усталость и нервное состояние.
  8. Прием гормональных средств.
  9. Общее ослабление организма после курса химиотерапии.
  10. Вредные условия труда и проживание возле заводов и фабрик, загрязняющих воздух.
  11. Сахарный диабет.
  12. Любые болезни, разрушающие иммунитет.

При возникновении воспаления происходит инфицирование легких через бронхи, при попадании микроорганизма в кровь или лимфу.

Деструктивная пневмония у взрослых: осложнения, лечение и симптомы

Иногда гнойники способствуют возникновению сепсиса, располагаясь возле сосудов и расплавляя их. Болезнь делится на две стадии. На первом этапе поражается одна сторона легких или распространяются несколько локальных воспалений. На второй стадии происходит развитие на фоне других инфекций. Воспаление поражает две стороны легких, вызывает сердечную и сосудистую недостаточность.

Читайте также:  Влияние биологических загрязнителей на здоровье человека

Симптомы развития

При возникновении первично-бактериальной деструктивной пневмонии, симптомы начинают проявляться уже на 2-3 день. У больных резко ухудшается состояние, воспаление легких стремительно набирает обороты.

Симптомы включают в себя:

  1. Быстрый рост температуры тела до 39-40 градусов в независимости от времени дня.
  2. Снижение работоспособности.
  3. Появление боли в костях и суставах.
  4. Проблемы со стулом.
  5. Тошнота и рвота.
  6. Сильные головные боли.
  7. Постоянная усталость.
  8. Гипертермия.
  9. Сухой кашель, перерастающий в мокрый или гнойно-слизистый.
  10. Кровохарканье.
  11. Возникновение сердечной и дыхательной недостаточности.
  12. Сильное потоотделение.
  13. Неадекватность поведения.
  14. Одышка.
  15. Частое дыхание.

Больные, особенно дети, плохо спят, мечутся по постели, стонут. Симптомы схожи с шоком, человек часто и быстро дышит, ускоряется сердцебиение, его знобит. Также для болезни характерен бледно-землистый цвет лица и холодный, липкий от пота лоб. Больному тяжело лежать, он всее чаще принимает сидячее положение.

Для вирусо-бактериальной деструктивной пневмонии характерно быстрое развитие легочной недостаточности, сильных болей в горле и бронхах, кашлем с мокротой.

Самая тяжелая форма заболевания — септическая деструктивная пневмония, при которой микроорганизмы попадают в кровь. Еее симптомы следующие:

  1. Температура тела 38-39 градусов.
  2. Легочная и сердечная недостаточность.
  3. Скопление газов в кишечнике.
  4. Неврологические расстройства.
  5. Нарушение микроциркуляции.

На самой тяжелой стадии, когда болезнь дает метастазы на соседние ткани происходит:

Бережёного бог бережёт

– Нужно ли после пневмонии делать прививки?

– Клинические рекомендации от прошлого года прямо указывают, что прививаться от пневмококка людям, перенёсшим пневмонию, надо обязательно. Через месяц после болезни. Предпочтение отдаётся современным конъюгированным вакцинам. Кстати, в отличие от гриппа, вакцинироваться от которого нужно ежегодно, прививка от пневмококка делается всего один раз. Шторм «Корона». Пневмонию вызывает не COVID-19, а избыток железа Подробнее

– Эта прививка рекомендуется только переболевшим воспалением лёгких?

Бережёного бог бережёт

– Нет, не только. Ведь много пожилых людей с сопутствующими заболеваниями умирает именно от пневмонии, потому что она становится для них последней каплей. Российские клинические рекомендации перечисляют все категории людей, которым эта прививка необходима. Это прежде всего пациенты, страдающие онкогематологическими заболеваниями, сахарным диабетом, сердечной недостаточностью, тяжёлыми поражениями печени и почек, курильщики, люди с ВИЧ. ВОЗ также указывает на важность и приоритетность вакцинации от пневмококковой инфекции и гриппа при нынешней пандемии. Эти прививки не защитят от заражения SARS-CoV‑2, но помогут снизить нагрузку на систему здравоохранения за счёт предупреждения вакцинпредотвратимых инфекций.

– Можно ли полностью восстановиться после пневмонии или последствий не избежать? Насколько опасен фиброз лёгких, часто развивающийся после «ковидных» пневмоний?

– Фиброз развивается и после обычных бактериальных пневмоний, если поражения лёгких были обширными. Но лично я видела больных, которые хорошо восстановились даже после того, как у них было поражено 75–80% лёгочной ткани. Очень важен в этом плане психологический настрой. Пациент обязательно должен верить в то, что сможет восстановиться. Но, конечно, не сразу, а через 3 месяца. Но для этого нужно обязательно самому приложить усилия!

Выбор антибиотика для стартовой терапии при внебольничных пневмониях

На сегодняшний день нет доказательств целесообразности назначения антигистаминных препаратов, биогенных стимуляторов, иммуномодуляторов (включая гранулоцитарный колониестимулирующий фактор), витаминов, а также длительного применения нестероидных противовоспалительных препаратов и ненаркотических анальгетиков при ВП.

Не рекомендуется назначать свежезамороженную плазму, если нет клинически значимой коагулопатии, а также кортикостероиды (если у человека нет септического шока). Нужно отдавать предпочтение макролидным антибиотикам с улучшенными фармакокинетическими свойствами – азитромицину, кларитромицину, спирамицину, моксифлоксацину.

Очень часто в России и Украине в состав стартовой антибактериальной терапии врачи включают метронидазол. На самом деле его назначение имеет какой-то смысл только при аспирационной пневмонии или абсцессе легкого. Не рекомендуется назначать для стартового антибактериального лечения цефазолин, лекарства из группы тетрациклина (в том числе тигециклин), клиндамицин, цефтазидим, линкомицин – эффективность этой группы препаратов при ВП слишком низкая.