Панкреатодуоденальная резекция головки поджелудочной железы

Дренаж на поджелудочной железе — это система мягких трубок из силикона, посредством которых происходит выделение патологической жидкости и гноя из послеоперационной зоны. Дренаж находится одним концом в ране, вторым – в емкости для сбора отходов.

Лапароскопическая панкреатодуоденальная резекция с сохранением привратника

Лапароскопическая панкреатодуоденальная резекция с сохранением привратника. Оперирует профессор Израилов Р.Е.

Видео операции начинается экпозицией операционного поля путем фиксации печени к передней брюшной стенке за круглую связку с использованием иглы для ушивания троакарных ран.

После пересечения желудочно-ободочной связки ультразвуковым скальпелем выполнен адгезиовисцеролиз в сальниковой сумке. Далее выполнена мобилизация нижнего края поджелудочной железы с визуализацией верхней брыжеечной вены (ВБВ). Далее выполнено пересечение правых желудочно-сальниковых сосудов (ЖСС), начального отдела двенадцатиперстной кишки. После мобилизации двенадцатиперстной кишки по Кохеру выполнено ее пересечение в проксимальном отделе. После этого выполнена мобилизация элементов гепатодуоденальной связки (ГДС). Пересечена после клипирования гастродуоденальная артерия. Далее пересечена тонкая кишка, мобилизация крючковидного отростка, лимфаденэктомия вдоль верхней брыжеечной артерии. Холедох пересечен ножницами, края желчного протока и поджелудочной железы направлены на срочное гистологическое исследование.

Последовательно сформированы инвагинационный панкреатоэнтероанастомоз узловыми швами нитью Тикрон 2/0, гепатикоеюноанастомоз непрерывным швом, двухрядный дуоденоэнтероанастомоз.

Установлены два дренажа в брюшную полость: к гепатикоеюноанастомозу, панкреатоеюноанастомозу.

Показания к дренированию поджелудочной железы

Поскольку дренирование, как и все инвазивные способы, не является полностью безопасным, существуют определенные показания к этой процедуре. Результатом прямого хирургического вмешательства на ПЖ является развитие послеоперационных осложнений, которые более чем в 50% случаев приводят к летальному исходу.

Если своевременно не удалось наладить процесс дренирования, в пищеварительном тракте образуются свищи, а вследствие неполного оттока жидкости, содержащей большое количество ферментов, в местах после операций развиваются кровотечения.

Показания к дренированию:

  • послеоперационная рана;
  • абсцессы различной локализации: в сальниковой сумке и под диафрагмой, иногда — в других отделах брюшной полости;
  • кисты.

Эти патологические состояния подлежат дренированию в следующих случаях:

  • при неэффективности консервативной терапии, в частности, антибиотиками;
  • при выраженном болевом синдроме;
  • при высоком риске осложнений;
  • при малигнизации.

Своевременное дренирование — это профилактика смертельных осложнений: оно способствует раскрытию патологических очагов с гнойными затеками и их очищению.

В чем залог успешных операций?

Итак, раз нужно делать операцию панкреатодуоденальную резекцию при раке поджелудочной железы, то как и где ее сделать?

Наш эксперт в этой сфере:

заместитель главного врача по лечебной работе, врач онколог-хирург, к.м.н

Позвонить врачу

Во-первых. В стандартах NCCN определено, что операцию гастропанкреатодуоденальной резекции требуется проводить сразу после постановки диагноза рака поджелудочной железы, причем даже без гистологической или цитологической верификации, а на основании ПЭТ-КТ и магнитно-резонансной томографии. Это требование связано с тем, что даже во время лапароскопической интраоперационной биопсии поджелудочной железы частота ложноотрицательных ответов превышает 10%. К сожалению, это выясняется уже поздно, после перехода заболевания в неоперабельную стадию. Поэтому мы считаем оправданным после проведения ПЭТ-КТ и МРТ проводить операцию ПДР.

В чем залог успешных операций?

Во-вторых. Рак поджелудочной железы в силу специфики пораженного органа практически сразу поражает микрометастазами всю окружающую поджелудочную железу соединительную ткань, клетки опухоли формирую микрометастазы вдоль сосудисто-нервных пучков по ходу лимфатических сосудов, в ближайших лимфоузлах, в парааортальных лимфоузлах, в стеках воротной и селезеночной вен. Микрометастазы формируются даже при небольших — от 0,4 до 3,5 см одиночных первичных опухолевых очагах РПЖ.

То есть, фактически, даже при 1-й стадии РПЖ микрометастазы поражают большинство лимфоузлов, не удаляемых при стандартной технике ГПДР, а именно регионарные и околопанкреатические лимфоузлы, а также лимфоузлы юкстарегионарного коллектора.

В то же время окончательное решение об объеме ПДР принимают интраоперационно, во время визуального осмотра органов брюшной полости при исключении отдалённых метастазов и местной распространённости процесса. В остальных случаях ситуация расценивается как неоперабельная (нерезектабельная), поскольку считается, что опухолевая инфильтрация забрюшинной клетчатки, включая нервные сплетения и поражение метастазами регионарных лимфатических узлов, делает операцию технически невозможной. Поэтому мы в ходе проведения операции стараемся при любых обстоятельствах выполнить максимально большой объем резекции с резекцией регионарных лимфатических узлов, а также в ряде случаев с сосудистой резекцией, что собственно и повышает выживаемость наших пациентов.

Читайте также:  Анальная трещина: причины, диагностика, лечение

По нашему опыту, наилучшая 5-летняя выживаемость после расширенной ГПДР наблюдается при небольших опухолях головки поджелудочной железы (протоковая аденокарцинома), без визуально определяемой при операции инвазии брыжеечных сосудов, лимфоузлов юкстарегионарного коллектора и отдаленных метастазов.

Панкреатодуоденальная резекция – ПДР. Показания к панкреатодуоденальной резекции

Панкреатодуоденальная резекция (операция Whipple) показана при раке поджелудочной железы, при периампулярном раке и в некоторых случаях хронического панкреатита (алкогольного), с преобладающей локализацией процесса в головке. Реже она показана при поражениях головки поджелудочной железы, таких как цистаденокарцинома, эндокринный рак, слизистая цистаденома. серозная цистаденома и т. д.

Техника операции в этих случаях одна и та же. Мы опишем панкреатодуоденальную резекцию при раке головки поджелудочной железы как образец операций такого вида.

Рассмотрим технику операции, хирургическую ревизию до резекции, технику интраоперационной холангиографии, ее вклад в дифференциальную диагностику хронических панкреатитов (особенно головки) и помощь в диагностике в случаях карциномы ампулы и вколоченных конкрементов дистального отдела общего желчного протока.

Будет представлена интраоперационная биопсия головки поджелудочной железы и рассмотрен ее вклад в диагностику.

Мы приведем несколько примеров интраоперационной холангиографии при хроническом панкреатите головки поджелудочной железы, чтобы продемонстрировать специфические отличия панкреатита от рака головки поджелудочной железы.

Будет продемонстрирована также особая ценность интраоперационной холангиографии для диагностики раковых опухолей фатерова сосочка, имеющих небольшие размеры и мягкую консистенцию.

После описания классической панкреатодуоденальной резекции по Whipple будет изложена техника операции с сохранением сфинктера привратника (Traverso и Longmire). Описание тотальной панкреатэктомии будет дано позже.

Разрез при панкреатодуоденальной резекции

Разрез должен соответствовать общему состоянию пациента. Мы обычно используем супраумбиликальный срединный разрез, продленный на 8 см ниже пупка. Разрез можно расширить путем удаления мечевидного отростка.

После вскрытия брюшной полости производят ее полную и тщательную ревизию с целью поиска метастазов в печени, большом сальнике, корне брыжейки и т. д.

Оценивают состояние лимфатических узлов по ходу печеночной артерии и чревного ствола, а также субпилорических и панкреатодуоденальных узлов.

Подозрительные ткани и узлы нужно биопсировать и исследовать методом замороженных срезов. Если метастазы не выявлены, следует подтвердить диагноз рака головки поджелудочной железы. Для этого выполняют биопсию и интраоперационную холангиографию. Методы определения резектабельности опухоли будут описаны ниже.

Интраоперационная холангиография при панкреатодуоденальной резекции

Интраоперационная холангиография вносит большой вклад в диагностику не только желчнокаменной болезни, но также рака головки поджелудочной железы и хронического панкреатита головки поджелудочной железы, приводящего к обструкции ретропанкреатической части общего желчного протока. Кроме того, она может иметь значение для диагностики рака фатерова сосочка.

С помощью холангиографии определяют калибр желчных протоков, уровень и степень обструкции, рентгенологическую морфологию повреждения.

С ее помощью также устанавливают наличие и ход пузырного протока, его взаиморасположение с опухолью, выявляют или исключают наличие камня в дистальном отделе общего желчного протока. Выраженная дилатация желчного дерева с полной и грубой обсгрукцией общего желчного протока очень подозрительна в плане малигнизации.

Выполнение предоперационной холангиографии, чреспеченочной или эндоскопической, может избавить от необходимости выполнения интраоперационной холангиографии, хотя и не всегда.

– Также рекомендуем “Техника интраоперационной холангиографии. Методика интраоперационной холангиографии.”

Оглавление темы “Операции на поджелудочной железе.”: 1. Кровоточащие псевдокисты поджелудочной железы. Операции при кровоточащих псевдокистах. 2. Чрезжелудочная цистогастростомия при кисте поджелудочной железы. 3. Дренирование кисты панкреаз. Наружное дренирование псевдокисты поджелудочной железы. 4. Цистодуоденостомия. Техника операции цистодуоденостомии при кисте поджелудочной железы. 5. Операции при хроническом панкреатите. Продольная панкреатоеюностомия. 6. Панкреатоеюностомия. Техника и методика панкреатоеюностомии при хроническом панкреатите. 7. Техника наложения анастомоза между поджелудочной железой и тощей кишкой. 8. Панкреатодуоденальная резекция – ПДР. Показания к панкреатодуоденальной резекции. 9. Техника интраоперационной холангиографии. Методика интраоперационной холангиографии. 10. Мобилизация двенадцатиперстной кишки. Техника мобилизации по Кохеру (Vautrin-Kocher).

Лапароскопия Уиппла

Такой метод лечения проводится из расчета месторасположения злокачественного новообразования. Лапароскопия Уиппла позволяет значительно сократить реабилитационный период больного. Такой вид хирургического вмешательства проводят пациентам при наличии ампулярного рака.

Лапароскопическое вмешательство проводят через небольшие разрезы в брюшном отделе. Его делают опытные хирурги с помощью специального медицинского оборудования. При обычной операции Уиппла проводятся полостные разрезы внушительных размеров.

Лапароскопия Уиппла

При лапароскопической операции хирурги отмечают наименьшую кровопотерю в процессе оперативных манипуляций. Также они отмечают минимальный риск занесения различного рода инфекций.

Читайте также:  Туберкулезный плеврит: симптомы и диагностика

Pylorus-щадящая панкреатодуоденэктомия

В последние годы становится популярной пилоросохраняющая панкреатодуоденальная резекция (также известная как процедура Траверсо-Лонгмайра) , особенно среди европейских хирургов. Основным преимуществом этого метода является то что привратник и, следовательно, нормальное опорожнение желудка сохраняются. Однако некоторые сомнения остаются в отношении того, является ли это адекватной операцией с онкологической точки зрения.

Еще одним спорным моментом является то, стоит ли делать пациентам забрюшинную лимфаденэктомию.

По сравнению со стандартной процедурой Whipple, пилорус — сохраняющий метод панкреатодуоденэктомии, связан с более коротким временем оперативного вмешательства, меньшим количеством этапов операции, и сниженной интраоперационной кровопотерей, что требует меньшего переливания крови. Соответственно меньше риски развития реакции на гемотрансфузию. Послеоперационные осложнения, больничная смертность и выживаемость не различаются между двумя методами.

Панкреатодуоденэктомия по любому стандарту считается основной хирургической процедурой.

Многие исследования показали, что больницы, где эта операция выполняется чаще, имеют лучшие общие результаты. Но не стоит забывать и про осложнения и последствия подобной операции, которые могут наблюдаться со стороны всех подвергающихся хирургии органов.

При проведении оперативного вмешательства на головке поджелудочной:

  • сахарный диабет;
  • послеоперационный абсцесс.
Pylorus-щадящая панкреатодуоденэктомия

Со стороны желудка высока вероятность появления таких осложнений, как недостаточность витамина В12 и развитие мегалобластной анемии.

Со стороны двенадцатиперстной кишки возможно появление следующих осложнений:

  1. Дисбактериоз.
  2. Кишечная непроходимость из-за стеноза анастомоза.
  3. Истощение(кахексия).

Со стороны билиарного тракта возможно появление таких осложнений:

  • холангит;
  • билиарный цирроз.

Дополнительно могут развиваться абсцессы печени.

Техника операции

Собственно механизм по фрагментальному удалению железы рекомендовал новатор в области хирургии XX столетия Аллен Олдфайзер Уиппл. Приём знаменитого учёного помогал избавиться от участков, заражённых метастазами, оставив орган, но удалялся желчный пузырь, начальный отдел тонкой кишки и часть желудка. Сегодня существуют способы, по возможности предполагающие сохранение органов либо фрагментов. Пилоросохраняющая резекция – приём операции с сохранением пилорического отдела желудка. Методики панкреатодуоденальной резекции представлены сегодня широко, насчитывают более 100 модификаций. В любой отмечают обязательные этапы операции:

  • Удаление нездоровой доли железы и прилегающих органов.
  • Восстановление алиментарного канала, протоков пищеварительных желёз.

Алиментарный канал

Первый этап

После вскрытия поперечным разрезом на первом этапе необходимо обеспечить доступ к поджелудочной железе отводом желудка кверху. Потом проводится мобилизация двенадцатиперстной кишки по Кохеру. Происходит рассечение пристеночной брюшины по правому латеральному краю кишки и высвобождение двенадцатиперстной кишки от заднего отдела брюшной полости методом отслойки мягких тканей без применения острых инструментов (метод тупой диссекции).

Холедох выделяют при помощи зонд-тампона от серединной до литеральной стороны, вводят палец в отверстие, соединяющее сальниковую сумку с брюшинной полостью позади протока, создавая противодавление. Желудочно-двенадцатиперстной сосуд пересекается между хирургическими зажимами и перевязывается специальной нитью. Аналогичным образом пересекается и перевязывается рядом с местом её отхождения правая желудочная артерия.

Потом оголяется венозный ствол, собирающий кровь от непарных органов, отводом общего желчного протока на сторону, и устанавливается возможность проведения хирургического вмешательства в полном объёме.

Позднее происходит удаление желчного пузыря и перевязывание протока, соединяющего желчный пузырь с печёночным протоком. Отдел протока, находящийся над двенадцатиперстной кишкой, носит название – супрадуоденальный, пересекают сверху при помощи сосудистого зажима, а снизу пайра зажимом.

Дальняя культя протока перевязывается нерассасывающейся натуральной ниткой. На расширенный отдел пищеварительного тракта перпендикулярно и на уровне угловой вырезки накладывается жом. Применяя хирургический аппарат для сшивания параллельно и отдаленнее жома, прошивается стенка желудка. В промежутке между устройством для сшивания и жомом орган пересекается электрокаутером. Дальний отдел желудка и начальный отдел тонкого кишечника отодвигаются вправо, обнажается отдел между головкой и телом поджелудочной железы, и на этой точке пересекается орган.

Проведение панкреатодуоденальной резекции

Тонкая кишка рядом с мышцей, подвешивающей двенадцатиперстную кишку, пересекается между линейным устройством для механического соединения тканей и зажимом. Ближняя культя перевязывается. Ближайший отдел поперечной ободочной кишки пересекается между зажимом и перевязывается так, чтобы снабжение кровью органа сохранилось. Мелкие соединительные ветви брыжеечной артерии и воротной вены соединяются и пересекаются. Устройство отправляется на морфологическое изучение операционного материала.

Второй этап

Используя эластичный зажим, дальняя культя тонкой кишки проводится в щелевидное пространство в брюшной полости, расположенное сзади желудка и малого сальника под сосудами. Медицинская трубка длиной 20 см вводится в Вирсунгов проток. Потом из железы он вводится в кишечный просвет. Кишка выворачивается слизистой прослойкой наружу на 3 см, пришивается к краю обреза железы узловым полиглеколевым швом. Потом кишка расправляется, её концом укрывается поджелудочная железа, накладывается следующий ряд швов, захватывающих капсулу железы и края кишки.

Читайте также:  Как проводят капсульную эндоскопию кишечника?

Формируют холедохоеюноанастомоз в месте расположения среза общего желчного протока. Тощая кишка соединяется с отверстием в желудке на отдалении, равном 45 см от среза. Соединение происходит на все пространство культи желудка двухрядным швом.

Энтеротомия выполняется напротив культи желудка. Накладывается шов Микулича, являющийся внутренним швом соединения полых органов. Нить, участвующую в формировании обратного ряда швов, переводят на фронтальную стенку и проделывают швы спереди, таким образом, завершая восстановление сообщения между расширенным отделом пищеварительного тракта и кишечником.

Завершается резекция введением назогастрального зонда. Рассасывающимися нитями на основе полигликолевой кислоты петля тонкой кишки пришивается к окну брыжейки поперечной ободочной кишки.

Прогноз для пациентов после операции

При соблюдении всех назначений врача в период реабилитации, пациент может снизить риск развития осложнения к минимальному.

Обязателен прием ферментных препаратов, антибактериальных, также важно соблюдение диеты для сохранения проходимости желудочно-кишечного сегмента.

Онкологические больные при необходимости должны также пройти курс химиотерапии или лучевой.

В ранний послеоперационный период важно помнить об опасных для жизни состояниях:

  1. Развитие шока — падение артериального давления.
  2. Инфекция — повышение температуры и лихорадка, лейкоцитоз;
  3. Несостоятельность анастомоза — развитие симптомов перитонита;
  4. Повреждение сосудов поджелудочной, несостоятельность лигатур-повышение уровня амилазы в крови и в моче.
  5. Развитие послеоперационного панкреатита, если операция проводилась не в связи с воспалением поджелудочной — развивается непроходимость панкреатического протока вследсвие отека органа.

Пациенты с раком получают возможность продлить свою жизнь. Если операция выполнена на ранних стадия то врачи ожидают полную ремиссию, на более поздних этапах возможно проявление метастазов, но это бывает не часто и редко становится причиной летального исхода. Для пациентов с хроническим панкреатитом результат операции может оказаться разным — при благоприятном исходе эти больные лишаются боевых ощущений и проблем с функционирование пищеварительной системы, при менее удачном стечении обстоятельств, клиника панкреатита может остаться, несмотря на компенсированную функцию органов.

Все больные после операций на поджелудочной стоят на учете и раз в полгода проходят обследование. Важно следить за состоянием всех структур, поскольку возможны поздние осложнения такие как — стенозы анастомозов, развития диабета из-за фиброза поджелудочной, а также онкологические процессы.

Про ускоренное восстановление после панкреатодуоденальной резекции рассказывается в видео в этой статье.

Панкреатодуоденальная резекция ( Уиппла) – удаление части поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишки, желудка, желчного пузыря.

Показания к панкреатодуоденальной резекции : злокачественные новообразования головки поджелудочной железы и большого сосочка двенадцатиперстной кишки.

Реабилитация

Примерно в течение 2-х месяцев пациенты полностью восстанавливаются и привыкают к новому режиму питания. В раннем послеоперационном периоде назначается диета, которая снижает нагрузку на швы, расположенные в желудке. В первые два дня – только жидкость. На третий день разрешается жидкая пища, примерно на десятый день можно употреблять твердую пищу. Однако оптимально, чтобы в первые 2-3 месяца пациент употреблял только протертую и пюрированную пищу. Полностью исключается мучное, а добавить в рацион рекомендуется овощи и фрукты, кисломолочные продукты, витамины. Есть нужно 5-6 раз в день малыми порциями.

Модифицированная операция уиппла

В отличие от стандартной панкреатодуоденальной резекции в процессе модифицированной сохраняется привратник желудка – пилорус. Такой вид хирургии не влияет на желудок, он продолжает нормально функционировать. После модифицированой операции не возникает проблем с питанием, как после стандартной хирургии.

Модифицированную панкреатодуоденальную резекцию рекомендуют:

  • Если злокачественное образование в головке поджелудочной железы не является большим и громоздким.
  • Когда опухоль не вросла в начальный отдел тонкой кишки.
  • Нет раковых клеток в лимфоузлах вокруг привратника.