Печеночная недостаточность (острая и хроническая)

Смежные специальности: гастроэнтеролог, терапевт.

Оглавление диссертации Макарова, Виктория Валерьевна :: :: Москва

Условные обозначения.

Введение.

Глава 1. Особенности периоперационного периода при хирургических вмешательствах на печени (обзор литературы).

1.1. Некоторые аспекты техники хирургических вмешательств на печени.

1.2. Принципы восполнения кровопотери при резекции печени.

1.3. Структура осложнений и факторы риска.

Глава 2. Клинические материалы и методы обследования.

2.1. Характеристика больных.

2.2. Основные аспекты интенсивной терапии при неосложненном течении послеоперационного периода.

2.3. Распределение больных на группы.

2.4. Методы исследования.

2.5. Статистическая обработка.

Глава 3. Характеристика периоперационного периода в зависимости от объема резекции печени.

Обсуждение.

Глава 4. Структура послеоперационных осложнений. Факторы, влияющие на их развитие.

4.1. Гепато-билиарные осложнения.

4.2. Кардио-респираторные осложнения.

4.3. Гнойно-септические осложнения.

4.5. Прочие осложнения.

Обсуждение.

Глава 5. Влияние некоторых компонентов терапевтического обеспечения на течение послеоперационного периода.

Обсуждение.

Причины и классификация

Острая печёночная недостаточность развивается по нескольким механизмам:

Печёночно-клеточная недостаточность встречается наиболее часто. Она может осложнять течение всех заболеваний печени. Это гепатиты разной этиологии (вирусные, лекарственные, токсические), опухоли или травмы печени, окклюзия (нарушение проходимости) печёночных сосудов, цирроз печени, склерозирующий холангит. Синдром печёночно-клеточной недостаточности характеризуется «таянием печени». Данное явление объясняется массивным некрозом клеток. Печень уменьшается в размерах, сужаются её границы, нижний край плохо определяется при пальпации.

Экзогенная кома связана с нарушением кровоснабжения печени по различным причинам. Это может быть портальная гипертензия (повышение давления в воротной вене), тромбоз печёночных или внепечёночных сосудов, что создаёт препятствие кровотоку.

Смешанная недостаточность подразумевает сочетание механизмов развития обоих вышеуказанных видов.

Основной этиологический фактор манифестирования острой печёночной недостаточности – массовая гибель (или некроз) клеток печени (гепатоцитов). Происходит в результате прогрессирования вирусных гепатитов В и С, токсического или лекарственного гепатита. Некроз провоцирует бесконтрольный приём парацетамола, изониазида, тетрациклина и некоторых других лекарств, особенно в сочетании с этанолом. Спиртные напитки лидируют среди химических веществ, поражающих печень, особенно если они изготовлены не в условиях промышленного производства.

Причиной может стать заболевание, при котором печень страдает от гипоксии (кислородное голодание). Это патология системы кровоснабжения печени или внепечёночных сосудов, инфаркт миокарда (некроз сердечной мышцы). Недостаточность печени неизбежно возникает при сепсисе, когда в крови появляются бактерии. Они выделяют токсины, которые могут привести к развитию шока (резкое падение артериального давления). Воздействие на печень двойственное: с одной стороны, её отравляют продукты жизнедеятельности бактерий, с другой – во время шока развивается гипоксия из-за неадекватного кровотока. Метаболические аномалии, например, синдром Рея (возникает у детей и подростков после приёма ацетилсалициловой кислоты) или болезнь Вильсона–Коновалова (нарушение обмена меди) также представляют высокую степень риска.

Хроническая печёночная недостаточность может прогрессировать по тем же механизмам, что и острая. Но это занимает определённое время. Классифицируется как:

  1. Малая печёночная недостаточность, или гепатодепрессия. Обусловлена снижением функциональных возможностей печени, протекает без включения в процесс печёночной энцефалопатии (определение и причины рассмотрены ниже).
  2. Большая печёночная недостаточность, или гепатаргия. Характеризуется всеми признаками печёночной энцефалопатии.
Читайте также:  Кома после черепно-мозговой травмы у детей

Есть несколько стадий хронической недостаточности печени:

  • компенсированная (патологические изменения еще не отражаются на состоянии организма).
  • декомпенсированная (появляются симптомы, указывающие на поражение печени).
  • терминальная (характеризуется острым дефицитом всех функций – происходит отказ печени, симптомы которого объясняются полным прекращением работы органа).

Терминальная стадия по своей сути является острой печёночной недостаточностью.

Причинами развития хронической печёночной недостаточности становятся медленно прогрессирующий цирроз печени, латентно (скрыто) протекающие вирусные гепатиты или другие патологические состояния, при которых некроз паренхимы происходит не массивно, а постепенно с частичным утрачиванием функций. Печень имеет широкие компенсаторные возможности. По мере гибели клеток оставшиеся увеличиваются в объеме, чтобы взять на себя часть нагрузки. До тех пор, пока они способны это делать, стадия декомпенсации не наступит.

Оглавление диссертации Макарова, Виктория Валерьевна :: :: Москва

Условные обозначения.

Введение.

Глава 1. Особенности периоперационного периода при хирургических вмешательствах на печени (обзор литературы).

1.1. Некоторые аспекты техники хирургических вмешательств на печени.

1.2. Принципы восполнения кровопотери при резекции печени.

1.3. Структура осложнений и факторы риска.

Глава 2. Клинические материалы и методы обследования.

2.1. Характеристика больных.

2.2. Основные аспекты интенсивной терапии при неосложненном течении послеоперационного периода.

2.3. Распределение больных на группы.

2.4. Методы исследования.

2.5. Статистическая обработка.

Глава 3. Характеристика периоперационного периода в зависимости от объема резекции печени.

Обсуждение.

Глава 4. Структура послеоперационных осложнений. Факторы, влияющие на их развитие.

4.1. Гепато-билиарные осложнения.

4.2. Кардио-респираторные осложнения.

4.3. Гнойно-септические осложнения.

4.5. Прочие осложнения.

Обсуждение.

Глава 5. Влияние некоторых компонентов терапевтического обеспечения на течение послеоперационного периода.

Обсуждение.

Факторы риска развития … Способ послеоперационного … Значение отдельных факторов риска в … ИНТРАОПЕРАЦИОННЫЕ И ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ … РЕЗЕКЦИИ ПЕЧЕНИ: КЛАССИФИКАЦИЯ …

Осложнения и последствия

На каждой стадии сердечной недостаточности развиваются негативные явления в организме, которые усугубляют симптоматику. Чаще всего патологический процесс приводит к:

  1. Нарушениям функций сердца и летальному исходу.
  2. Развитию инфекционных заболеваний и бронхопневмонии. Возникают застои жидкости, крови, что ухудшает функционирование органов дыхательной системы. Хронической течение болезни создает благоприятные условия для распространения инфекций.
  3. Легочному кровотечению. Отек легких и астма могут приводить к таким последствиям.
  4. Печеночной недостаточности. В связи с венозной недостаточностью ухудшается структура печени.
  5. Сердечной кахексии. При терминальной стадии развития болезни нарушаются обменные процессы и всасывание жиров. Иногда развивается анорексия и другие патологии.

Для улучшения прогноза заболевания, остановки прогрессирования и успешного купирования клинических проявлений, нужно проводить комплексную терапию и дальнейшую реабилитацию, проводить профилактические мероприятия.

Особенную роль играет правильное питание. Важно отказаться от употребления жирных и жареных продуктов, консервации, копченостей, сладостей, острого и соленого. Это позволяет улучшить самочувствие и облегчить течение болезни.

Врач предоставит полный перечень лекарственных средств, которые больной должен принимать на протяжении всей жизни. Ежедневно важно контролировать собственное состояние, соблюдать все назначения для нормализации функционирования сердца и внутренних органов.

Причины развития и патогенез

Основное значение в развитии этого состояния имеет заболевание печени, сопровождающееся ее воспалением и увеличением. Правильно подобранное лечение печеночной недостаточности на этом этапе может полностью восстановить орган. При отсутствии терапии, воспалительный процесс приводит к фиброзу (рубцеванию) тканей, который прогрессирует и в конечном счете вытесняет собой здоровые клетки. На этой стадии у пациента, не получившего необходимого лечения, развивается цирроз, ведущий к прекращению нормальной работы печени.

Читайте также:  Венозный возврат и сердечный выброс

Наиболее распространенными причинами хронической печеночной недостаточности являются гепатиты типа B и C, длительное злоупотребление алкоголем, цирроз, гемохроматоз, недостаточное потребление полноценной пищи. Некротические поражения тканей органа играют важную роль в патогенезе заболевания.

Острая печеночная недостаточность обычно развивается при значительном повреждении клеток печени, препятствующем нормальному функционированию органа. Возможные причины:

Причины развития и патогенез
  • Передозировка ацетаминофена. Является наиболее распространенной причиной острой печеночной недостаточности и может произойти после приема одной очень большой дозы вещества или после превышения рекомендуемого объема на протяжении нескольких дней.
  • Рецептурные лекарственные препараты, такие как антибиотики, нестероидные противовоспалительные, противосудорожные.
  • Растительные добавки перца опьяняющего, хвойника, мяты болотной, шлемника.
  • Гепатит типа A, B и E, а также вирус Эпштейна-Барра, цитомегаловирус и вирус простого герпеса.
  • Токсины, попадающие в организм вместе с продуктами питания, к примеру, ядовитыми грибами, ошибочно принятыми за съедобные.
  • Аутоиммунный гепатит — заболевание, при котором иммунная система атакует клетки печени, вызывая воспаление.
  • Сосудистые заболевания печени способны привести к обструкции вен органа, если вовремя не провести необходимые методы лечения.
  • Нарушение обмена веществ.
  • Рак печени.

Печеночно-клеточная недостаточность является следствием некроза значительной части паренхимы органа, возникшего после перенесенного вирусного гепатита, острого отравления токсинами, а также при хроническом холестазе. По мнению врачей в некоторых случаях острой печеночной недостаточности, определить причину ее возникновения невозможно.

Сосудистые осложнения после трансплантации печени

Сосудистые осложнения, в отличии от билиарных осложнений, не столь часто развиваются после трансплантации печени. Однако, они являются наиболее опасными осложнениями с высоким риском потери трансплантата, поскольку они компрометируют кровоток трансплантата (приток или отток крови).

Данная статья является метаанализом 157 международных научных работ, в  котором рассмотрены все типы сосудистых осложнений после трансплантации печени, подходы к их диагностике и лечению.

Сосудистые осложнения после трансплантации печени

Общая частота сосудистых осложнений в различных мировых центрах разнится, при этом, суммарно она составляет около 7% при трансплантации печени от посмертных доноров, и около 13% при ортотопической трансплантации фрагментов печени от живых доноров.

Поскольку сосудистые осложнения несут максимальную угрозу потери трансплантата, их диагностика и лечение являются серьезным аспектом с точки зрения выживаемости трансплантата и реципиента.

Это объясняет, почему в настоящее время многие команды трансплантологов проводят тщательное наблюдение за всеми сосудистыми анастомозами с использованием допплеровской ультрасонографии, которая позволяет оперативно выявлять и лечить данные осложнения до того, как трансплантат печени будет безвозвратно утерян.

Действительно, сосудистые осложнения могут внезапно прервать кровоснабжение печени с высокой степенью потери трансплантата.

Как правило, лечебные мероприятия включают в себя:

  • хирургическую реваскуляризацию;
  • чрескожный тромболизис;
  • чрескожную ангиопластику;
  • ретрансплантацию;
  • консервативную терапию.

Хотя хирургическое лечение считалось основным выбором для реваскуляризациии трансплантата, успехи в эндоваскулярной хирургии позволили выполнять реваскуляризацию менее инвазивно.

Сосудистые осложнения после трансплантации печени

В последние десятилетия огромные успехи в области интервенционной радиологии радикально изменили диагностические и терапевтические подходы к ведению пациентов с сосудистыми осложнениями после трансплантации печени.

Фактически, чрескожные эндоваскулярные вмешательства (т. е. тромболитические вмешательства на катетере, баллонная ангиопластика и стентирование), проводимые опытным эндоваскулярным хирургом, стали чаще использоваться и постепенно вытеснять открытую хирургию как терапию выбора при лечении сосудистых осложнений трансплантата печени.

Читайте также:  Особенности анестезии у детей в стоматологии

К основным видам сосудистых осложнений после трансплантации печени относятся:

  • кровотечение;
  • стеноз;
  • тромбоз;
  • аневризма или псевдоаневризма;

Кровотечение, стеноз и тромбоз могут возникать на любом из сосудистых анастомозов (венозные или артериальные), в то время, как вневризмы/псевдоанверизмы бывают только артериальные.

Артериальные осложнения по-прежнему являются основным источником заболеваемости и смертности после ортотопической трансплантации печени. Как правило, трансплантат печени кровоснабжается за счёт воротной вены и за счёт печеночной артерии (печеночных артерий).

Печеночная артерия (ПA) играет важную роль, поскольку она обеспечивает кровоснабжение как паренхимы печени, так и желчного древа.

 Отсутствие или редукция артериального кровотока зачастую приводит к билиарным осложнениям из-за ишемических процессов с образованием некроза желчных протоков, абсцессов печени, что приводит к дисфункции и потере трансплантата. Именно поэтому очень важна быстрая диагностика и лечение сосудистых осложнений.

Основные артериальные осложнения после трансплантации печени:

Методы диагностирования

Если у пациента обнаруживается ряд симптомов печеночной недостаточности, ему срочно необходимо обратиться к гепатологу и другим врачам.

  1. Пациенту назначат анализы (общий анализ крови, коагулограмму, биохимию крови, общий анализ мочи и биохимию мочи), которые позволят выявить заболевание.
  2. Больному необходимо сделать ультразвуковое исследование органов брюшной полости, которое позволит оценить состояние клеток печени и выявить возможные опухоли. Врачи оценивают состояние сердца и назначают гепатосцинтиграфию, позволяющую узнать степень поражения печени.
  3. Как факультативные методы назначаются также МРТ и биопсия.
Методы диагностирования

Классификация

Заболевание может принимать форму острого и хронического протекания.

Острая почечная недостаточность – обратимый процесс. При адекватном лечении, врачи добиваются полного восстановления почечных функций.

  • Полиурическая. Возникновение самостоятельного почечного заболевания.
  • Этап проявления симптомов. Происходит клиническое проявление ХПН в виде интоксикации.
  • Декомпенсация. Проявление болезни в виде множественных воспалений соседних органов.
  • Терминальный этап. Полная дисфункция органа.

Хроническая почечная недостаточность зачастую становится пожизненным диагнозом и нередко приводит к летальному исходу.

Особенности течения печёночной недостаточности различной этиологии

Особенности течения печёночной недостаточности различной этиологии
Причина развития печёночной недостаточности Отличительные черты течения патологии
Аутоиммунный гепатит
  • при обследовании выявляются антитела, повышенный уровень глобулинов;
  • характерно подострое течение заболевания.
Отравление парацетамолом
  • низкий или нормальный уровень билирубина;
  • чрезвычайно высокое содержание трансаминаз;
  • стремительное развитие;
  • часто приводит к почечному повреждению и ацидозу.
Отравление другими гепатотоксичными препаратами
  • характерно подострое течение;
  • клиническая картина может имитировать проявления цирроза.
Болезнь Вильсона — Коновалова
  • заболеванию чаще подвержены молодые люди;
  • наличие гемолитической анемии;
  • высокий уровень билирубина в крови;
  • повышение содержания меди в моче;
  • обнаружение колец Кайзера — Флейшера.
Острое расстройство кровообращения (ишемические повреждения печени)
  • высокий уровень трансаминаз;
  • повышение содержания креатинина, лактатдегидрогеназы;
  • в анамнезе больного есть данные о патологии лёгких или сердечно-сосудистой системы.
Злокачественное новообразование печени
  • выявление опухоли при обследовании;
  • значительное увеличение печени;
  • выявление маркёров опухоли.
Отравление ядовитыми грибами
  • присутствует факт употребления в пищу грибов;
  • наличие выраженных признаков нарушения работы органов желудочно-кишечного тракта (рвота, диарея, боли в животе) после приёма в пищу грибов;
  • характерно острое повреждение почек.
Синдром Бадда — Киари
  • увеличение печени в размере, асцит;
  • выраженные боли в животе;
  • выявление нарушения кровообращения в венах печени при проведении исследований.