Последствия после трепанации черепа, ранние и поздние

Щадящие методы лечения действуют не во всех случаях. В критических ситуациях, ради спасения жизни пациента, врачи идут на радикальные меры, к которым относится процедура трепанации черепа. Причина проведения опасного хирургического действия всегда серьезна, и связана с лечением тяжелых патологий головного мозга.

Больше чем медицина

Мастерство, с каким были выполнены эти сложные процедуры, предполагает высокую степень медицинского навыка, хотя некоторые антропологи приписывают их мистическим ритуалам, учитывая количество черепов с трепанацией, найденных в некоторых местах. В Бом-Клод во Франции из 350 осмотренных черепов, в общей сложности у 60 присутствовали свидетельства трепанации.

Столь удивительно большая доля черепов с трепанацией, как предполагают некоторые ученые, свидетельствует отом, что эта «привилегии» предоставлялась конкретному группе людей. У фараонов Египта, например, в определённый момент жизни, производилась трепанация для того, чтобы после смерти душе легче было оставить тело.

Сегодня, медики обращаются к этому методу лишь тогда, когда надо уменьшить давление в полости черепа пациента и дренировать кровоизлияние, в остальных же случаях, предостерегают против любого неуместного вмешательства в область костной защиты мозга. Тем не менее, многие предполагают, что у древних людей были иные причины для вскрытия черепной коробки, кроме медицинских.

В то время как некоторое считают, что наши предки использовали трепанацию с целью излечить психические болезни и освободить поражённый мозг пациента от одержимости призраками или духами, другие исследователи говорят, что древняя трепанация была способом пережить экстатический духовный опыт. Такое представление, сохранилось даже в настоящее время.

В 1962 г. голландец Барт Хьюгес издал «Механизм объема мозгового кровотока», где утверждалось, что вырезание отверстия в черепе увеличивает объем мозгового кровотока.

При этом Хьюгес полагал, что человек после трепанации мог улучшить состояние своего сознания и повысить знания, закрывающиеся подобно тому, как это происходит у маленького ребенка с его «родничком». Стоя на голове, или принимая травы, которые увеличивают приток крови к мозгу, можно временно достичь сходного состояния Хьюгеса, однако, интересовал более постоянный эффект, чем тот, который позволяет прием трав, и в 1965 он выполнил процедуру на себе. Несколько человек последовали примеру Хьюгеса; наиболее известна художница Аманда Фейлдинг, которая описала собственный опыт в документальном фильме «Пульсация сердца в мозгу».

Ход операции

В зависимости от места операции больной лежит на боку или на спине с несколько приподнятой головой, размещенной на специальной подставке. При хирургических вмешательствах в области задней черепной ямки больного укладывают или на бок, или лицом вниз. Волосы должны быть тщательно зголене, кожу протирают эфиром, спиртом и смазывают йодонатом. Для обезболивания при трепанации черепа, как правило, проводят интубационный наркоз с мышечными релаксантами и искусственной вентиляцией легких. При местной инфильтрационной анестезии используют 0,5% раствор новокаина и 5-10 мл 2% раствора новокаина для проведения проводникового обезболивания. Разрезы мягких тканей на своде черепа сопровождаются большим кровотечением из сосудов подкожной клетчатки. Когда разрезают кожу, края раны прижимают к костей свода черепа, уменьшает кровотечение. На рассеченные сосуды накладывают кровоостанавливающие зажимы или специальные клеммы, захватывают апоневротический шлем. Отвергнуты зажимы натягивают шлем, закрывая просвет зияющих сосудов. Сосуды перевязывают обколюючимы лигатурами, гемостаз осуществляют электрокоагуляцией. Кровотечение из костных краев раны останавливают замазыванием воском. Чтобы создать гемостаз твердой оболочки, ее сосуды или клипсують, или прошивают и перевязывают основные ветви артерий. Чтобы остановить кровотечение из грануляций паутинной оболочки или стенок пазух твердой мозговой оболочки, употребляют временную тампонаду марлей, гемостатической губкой или куском мышцы. При значительном повреждении пазух их перевязывают двумя шелковыми лигатурами, отступив на 1-2 см с обоих концов от раны. Кровотечение из мозговых сосудов останавливают гемостатической губкой, пухлыми марлевыми тампонами, смоченными 3% раствором перекиси водорода или орошений теплым изотоническим раствором натрия хлорида. Широко используют электрокоагуляцию, особенно при венозном кровотечении, и наложения клипс на артерии.

Операционное поле должно быть хорошо видным и свободным от крови. Для удаления крови и спинномозговой жидкости пользуются электрическим Отсосное аппаратом. Доступы к ризниз отделов мозга выбирают по месту ближайшей проекции патологического очага с учетом анатомо-физиологической дозволенности операции. Чтобы обнажить лобную долю, малое крыло клиновидной кости и латеральную часть передней черепной ямки, делают разрез, который огибает лобовой горб непосредственно в начале волосистой части головы, и возвращают назад и вниз, заканчивая его на 4-5 см выше верхнего края ушной раковины. Широкое основание лоскута размещается внизу.

Читайте также:  Диагностика и лечение асцита при циррозе печени

В тех случаях, когда требуется операционный доступ к основанию мозга в области передней черепной ямки, выкраивают большой двусторонний лоскут мягких тканей, который обрамляет лобовую чешую. Разрез начинают латеральнее и выше наружного угла одной глазницы, направляют вверх по линии волосистой части головы и заканчивают латеральнее и выше наружного угла глазницы.

Чтобы обнажить теменную долю и центральные завитки большого мозга, лоскут кожи выкраивают между лобной и теменной холмами. Его основа размещена на уровне верхнего края ушной раковины, а верхушка — вблизи сагиттального шва. Чтобы обнажить височную долю большого мозга, лоскут кожи выкраивают в височной области в соответствии с полулунной линии, от которой начинается височная мышца. Основа лоскута размещается внизу в области скуловой дуги, от скулового отростка лобной кости к основанию сосцевидного отростка.

Если нужно вскрыть заднюю черепную ямку, используют различные доступы с учетом локализации патологического очага в пиднаметовому пространстве. Срединный разрез проводят по Наффцигера — Тауном, начиная на 4 см выше наружного затылочного выступа и заканчивая у остистого отростка четвертого шейного позвонка. Он менее травматичен, чем подковообразный. Используют также прямой парамедианный разрез по Егоровым — Бьюси — Адсон, который проводят на середине расстояния между срединной линией и сосцевидным отростком. Разрез начинают на 2 см выше верхней Каркова линии и заканчивают на шее между трапециевидным и грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Теперь не используют напиварбалетного или арбалетного разреза по Кушинга.

Если в процессе микронейрохирургичних вмешательств широко используют вузькофокусоване освещения и оптическое увеличение операционного поля, можно уменьшить размеры трепанации, то есть видоизменить традиционные хирургические доступы. Уменьшение размеров трепанационного окна позволяет вместо подковообразных и фигурных разрезов мягких тканей черепа чаще использовать более физиологические и щадящие линейные разрезы. Конечно предстоит выбирать оптимальные размеры и форму трепанационного окна, чтобы предупредить травмы структур мозга, смещенных в процессе операции.

Ранние послеоперационные последствия

К частым осложнениям после проведения трепанации черепа относятся кровотечения. Они могут возникать как во время самого оперативного вмешательства, так и сразу же после его окончания. Вследствие обильного кровоснабжения тканей головы за короткий промежуток времени больной может потерять значительное количество крови.

В данном случае может потребоваться экстренная гемотрансфузия (переливание чужой крови). Поэтому в предоперационном периоде, если позволяет состояние больного, делают полноценное лабораторное и инструментальное обследование. В том числе определение группы крови и резус-фактора, так как при развитии массивного кровотечения на счету каждая секунда.

На современном этапе развития нейрохирургической техники непреднамеренное повреждение вещества головного мозга встречается чрезвычайно редко. Однако в некоторых ситуация оно вполне возможно. В зависимости от степени повреждения (размеров и глубины) мозгового вещества и формируются дальнейшие последствия. При повреждении так называемых, «немых» участков какие-либо проявления отсутствуют, но при нарушении целостности функциональных отделов может развиваться неврологический дефицит той или иной степени выраженности.

Головной мозг реагирует на повреждения (сотрясение, ушиб или проникающие ранения) весьма однотипно. Развивается отек и набухание его вещества. На гистологическом уровне это проявляется выходом из капиллярного русла в межтканевое пространство значительного количества жидкой части крови и «просачивание» ею нервных волокон. Это приводит к значительному увеличению объема мозгового вещества. Мозг как бы давит на черепную коробку изнутри. При неаккуратном проведении трепанации или неадекватной инфузионной терапии происходит смещение вещества мозга в трепанационное отверстие с развитием повреждения, разрывов и других невосстановимых изменений структуры.

Учитывая сложность любого вмешательства на мозге и серьезность тех причин, которые могут оказаться поводом для этого вмешательства, остается риск смерти прямо на операционном столе. В данном случае решающее значение имеет ряд обстоятельств, которые не во власти медицинского персонала.

Длительность проведения некоторых операций по поводу трепанации черепа сопряжена с риском развития осложнений, не являющихся непосредственным следствием самого вмешательства. Во-первых, это могут быть последствия длительного нахождения в наркотическом сне. Что сопряжено со многими расстройствами дыхания и сердечной деятельности.

Конечности больного могут длительное время находиться в неестественном положении. Это сопряжено с повышением давления на отдельные нервно-сосудистые пучки и может приводить к повреждению этих структур и возникновению вялых параличей и парезов в послеоперационном периоде.

Читайте также:  10 главных упражнений для тех, у кого нарушено кровообращение

Нахождение в одном положении в течение нескольких часов на фоне отсутствия самостоятельного дыхания (так как подобные оперативные вмешательства проводятся под ингаляционным наркозом) может послужить причиной развития воспаления легких.

Последствия

Осложнения послеоперационного периода могут быть обусловлены повреждениями мозга еще до лечебных мероприятий, качеством оперативного вмешательства и последующего медицинского ухода, особенностями организма пациента.

Последствия процедуры трепанации

Вскрытие черепного каркаса может вызвать отек мозгового вещества рядом с зоной хирургических действий, и спровоцировать временные неврологические нарушения. Характер нарушений и их проявления (отсутствие равновесия, паралич, проблемы с речью, ухудшение зрения и иные изменения) зависят от локации отека. Чаще всего отклонения пропадают после того, как исчезает отек. Затяжное, глубокое и обширное нарушение тканевой структуры приводит к сохранению негативных изменений в течение длительного времени, иногда – всю жизнь.

В процессе хирургического вмешательства повреждается множество кровеносных сосудов, вследствие чего зона оперативных манипуляций может кровоточить длительное время. Во избежание критических последствий, врачи ставят дренаж для вывода крови из полости черепной коробки. В противном случае накапливающаяся масса может задеть нервные волокна и вызвать судороги. Непрекращающееся кровотечение становится поводом для повторной операции.

Неизбежное последствие трепанации – деформация черепного каркаса в месте оперативных действий. В области надрезов зачастую происходит разрастание клеток соединительной и костной ткани, образуется коллоидный рубец. Для ликвидации косметического дефекта приходится прибегать к пластической коррекции костей черепа. Как правило, на такой шаг идут люди молодого возраста.

Общие осложнения после операции

Соблюдение правил антисептики практически не допускает попадание инфекции в клетки мозга в процессе операции. Проблемы возникают в период заживления раны. При правильном уходе удается эффективно погасить воспалительные процессы и избежать осложнений.

Риск инфицирования в послеоперационный период грозит внутренним органам: легким, мочевому пузырю, кишечнику. Связано это с ограничением активности пациента. В качестве профилактических мер рекомендуются: специальные диеты, занятия лечебной гимнастикой, соблюдение дневного режима. В критических ситуациях назначаются антибиотики.

Другая острая проблема послеоперационного периода, связанная с ограничением подвижности и патологическими биохимическими процессами в организме, – формирование тромбов в кровеносной системе. Чаще всего они образуются в сосудах нижних конечностей. Такое образование способно закупорить сосуды, блокировать кровоток, и спровоцировать сбой работы различных органов. В качестве профилактики назначается лечебный массаж, компрессы и антикоагулянты.

Послеоперационная терапия предполагает прием множества лекарственных средств (обезболивающих, противосудорожных и иных препаратов), действие которых носит ударный характер. Побочными эффектами приема больших лекарственных доз становятся пищеварительные расстройства, слабость, утомляемость, потеря веса, психическая нестабильность и ряд других проявлений.

После операции больные зачастую ощущают сильный эмоциональный дискомфорт, впадают в депрессивное состояние, нуждаются в моральной поддержке. В большинстве случаев достаточно участия близких людей, в сложных ситуациях требуется помощь психотерапевта.

Отдаленные последствия оперативного вмешательства проявляются в виде следующих патологий:

  • Инсульт.
  • Астения.
  • Гидроцефалия.
  • Расстройство памяти.
  • Нарушение речевых навыков.
  • Ухудшение слуха и остроты зрения.
  • Частые головные боли.
  • Ослабление иммунитета.
  • Инфекционные заболевания.

Восстановительный период в стационаре

Даже если операция прошла полностью успешно, больного оставляют в стационаре для наблюдения и компенсации последствий вмешательства на протяжении недели. За это время:

  1. В первые сутки. Первые несколько часов, пока больной отходит от наркоза, на нем остается кислородная маска, к руке подключены катетеры, фиксирующие пульс и подающие в вену питательный раствор, к голове датчик, фиксирующий внутричерепное давление. Как только пациент очнется, врач оценивает его общее состояние, насколько хорошо у него с координацией, адекватен ли он. Маска снимается, снимаются и катетеры.
  2. Во второй день. Больному разрешают подниматься и самостоятельно добираться до туалета. Снимается дренаж, позволяется самостоятельно принимать пищу, если больной чувствует себя на это способным. Лицо его пока все в синяках и отеках.
  3. В дни с третьего по седьмой. Больной восстанавливает основные функции организма, синяки и отек потихоньку сходят, врачи пристально наблюдают за его состоянием. Если есть подозрения на осложнения, их стараются купировать в самом начале.
  4. На седьмой день. Снимают скобы, которые остались после трепанации и, выдав больному все необходимые предписания, выписывают его домой.

Все время, пока идет восстановление после операции трепанации черепа, больной может получать следующие медикаментозные средства:

  • обезболивающие — они позволяют снять постоянную боль в ране на голове;
  • противовоспалительные — они позволяют снизить вероятность развития инфекционных осложнений почти до минимума;
  • седативные — они позволяют обеспечить больному постоянное спокойное и ровное настроение, что полезно, ведь нервничать ему нельзя;
  • противосудорожные и противорвотные — они позволяют избавить больного от неприятных побочных эффектов;
  • стероидные — они удаляют из организма ненужную воду, что приводит к снижению давления.
Читайте также:  Виды операции при раке желудка, ее проведение и правила реабилитации

Кроме того, каждый день проводится обработка раны, необходимая для того, чтобы она не воспалилась и не загноилась. Помимо медикаментов больному обычно назначают:

  1. Диету. Ослабленный организм должен тратить все силы на восстановление, а не на переваривание еды, потому в первую неделю больничная пища обычно бывает максимально легкой для переваривания. Вареные и пюре, компоты и кисели, немного хлеба. Часто сочетание препаратов может вызвать у пациента запор, и тогда ему советуют больше пить.
  2. Дыхательные упражнения. При малоподвижном образе жизни легкие всегда страдают, потому с первого же дня пациенту показывают комплекс упражнений, которые он должен выполнять лежа — обычно это разнообразные вдохи и выдохи.

В первую неделю нельзя активно двигаться и нервничать. Только покой и врачебный контроль позволяют восстановиться достаточно для выписки.

Виды трепанаций черепа

Прежде чем поговорить о методах трепанации черепа, нужно рассмотреть строение костей черепа. Кости свода черепа представлены пластинками, сверху они покрыты надкостницей, а снизу прилежат к твёрдой мозговой оболочке. Надкостница – главная питающая ткань костей. Через неё проходят основные питающие сосуды. Повреждение надкостницы ведёт к гибели кости и образованию некроза.

Исходя из этого, вскрытие черепной коробки может происходить пятью способами:

  1. Костно-пластическая трепанация. Это классический метод вскрытия черепной коробки. В ходе неё выпиливается участок теменной кости без повреждения надкостницы. Надкостница связывает выпиленную часть кости с остальным сводом черепа. За счёт сохранения надкостницы питание кости в ходе операции не прекращается, после окончания медицинской манипуляции кость укладывается обратно на своё место с прошиванием надкостницы. Таким образом, операция на головном мозге проходит без дефекта костей черепа, что имеет наилучший прогноз для реабилитации и восстановления.
  2. Резекционный вид трепанации — имеет менее благоприятные последствия для здоровья и менее благоприятный прогноз для реабилитации после операции. При этом виде трепанации выпиленный участок теменной кости удаляется вместе с надкостницей, восстановление его в дальнейшем невозможно. Дефект укрывается мягкими тканями (твёрдой мозговой оболочкой и кожей с волосистой частью головы), что имеет менее благоприятный прогноз и высокий риск осложнений.
  3. Трепанация с целью декомпрессии. Основная задача врача – создать отверстие в костях черепа без последующего расширения дефекта. Через образовавшееся отверстие ликвидируют агент, вызвавший внутричерепную гипертензию: удаляют кровь, ликвор, отёчную жидкость или гной. Такая операция не требует специальной реабилитации, негативные последствия для здоровья минимальны.
  4. В операционных нейрохирургии могут проводиться трепанации черепа в сознании. Они проводятся без выключения головного мозга пациента. Это необходимо в тех случаях, когда патологический участок располагается близко к рефлексогенным зонам. Чтобы в ходе манипуляции не повредить эти структуры, сознание больного не выключают, а постоянно смотрят на его реакцию, активность органа и соотносят это всё с действиями хирурга. Такое вмешательство благоприятно в плане прогноза и последствий для здоровья, однако реабилитация после него не менее сложна для пациента.
  5. Последнее слово медицины в области нейрохирургии – стереотаксия. Врач для доступа к патологическим тканям использует компьютер. Это уменьшает риск задеть и повредить здоровые ткани, компьютер точно вычисляет патологический участок, после чего хирург его удаляет. Это благоприятно в плане прогноза последствий для здоровья, реабилитация у таких больных происходит без осложнений.

Виды операций на головном мозге

Традиционный вид операции по удалению опухоли – трепанация черепа. Проводится под общим наркозом и заключается в удалении новообразования через искусственное отверстие в черепной коробке.

После удаления опухоли пациента на очень короткое время выводят из-под действия наркоза. Это необходимо для определения возможной дисфункции потревоженного участка головного мозга.

Как только все необходимые манипуляции будут проведены, кость возвращают в прежнее положение и закрепляют с помощью винтов. Для исключения распространения раковых клеток на здоровые ткани проводится лучевая терапия после удаления опухоли головного мозга. Это помогает разрушить не попавшие под удаление злокачественные клетки.

Несмотря на то что трепанация считается классическим способом проведения подобной операции на сегодняшний день существует довольно много более щадящих методов хирургического удаления опухоли.

  • Эндоскопическая трепанация. Этот метод приобретает все большую популярность. Как и при классической операции, удаление опухоли головного мозга проводится через небольшое отверстие в черепной коробке. Но подготавливается оно не для скальпеля хирурга, а для эндоскопа. Это небольшой прибор, который передает изображение на экран. Для удаления опухоли используются специальные насадки, которые прикрепляются к эндоскопу.