Реконструктивно-пластическая хирургия при раке молочной железы

Заместитель главного врача по лечебной работе, врач-онколог, хирург, к.м.н.

Анализы при раке молочной железы

Нужно быть готовым: если подтвердится диагноз, то оптимальной лечебной тактикой станет хирургическое вмешательство. Анализы при раке молочной железы можно разделить на следующие группы:

  • Общеклинические;
  • Гормональные;
  • Специальные.

Врач объяснит значимость и даст направления на исследования. Задача пациентки – все сделать точно и максимально быстро. От момента морфологической верификации опухоли до операции должен пройти минимальный отрезок времени, особенно если выявлен любой вариант инвазивного рака. Впрочем, обнаружение карциномы in situ молочной железы вовсе не является поводом для расслабления и переноса операции на более поздний срок.

Первые дни

Пациентка находится в больнице в течение 15 дней. В первый же день во избежание осложнений — образования тромбов в сосудах ног или развития пневмонии (осложнениям особенно подвержены люди старшего возраста) — больной надо сесть, а потом и встать с кровати и пройтись. Боли пациентка не ощущает. Сначала она получает обезболивающие, но не очень сильные. При таких операциях никогда не назначают наркотические препараты, которые прописывают после хирургических вмешательств на брюшной полости или грудной клетке. А к моменту выписки нужды в обезболивающих уже нет. Все дни пребывания в больнице у пациентки в подмышечной области стоит дренаж для оттока лимфы и грудная клетка туго перевязана эластичным бинтом, чтобы кожа на прооперированном месте плотно прилегала к мышцам и лимфа здесь не собиралась.

Первые дни

Иногда лимфа продолжает накапливаться уже после снятия швов и дренажа, после выписки из больницы. Её приходится время от времени удалять при помощи пункции у хирурга по месту жительства. Как долго лимфа будет идти, зависит от индивидуальных особенностей организма. У полных людей это происходит чуть дольше, чем у худых. Онкология в цифрах. Рак груди от 2 до 5 см возможно полностью излечить Подробнее

Реабилитация

Восстановление пациентки после мастэктомии и реконструкции груди может быть разным по продолжительности.

Это зависит от таких факторов как методика проведения операции по реконструкции, индивидуальные особенности пациентки, профессиональные навыки пластического хирурга.

Более длительно протекает послеоперационный период вследствие восстановления собственными тканями.

Реабилитация

Он проходит в несколько этапов, так как после первичной пластики, спустя 3-5 месяцев пациентке требуется коррекция объема и формы груди. Дополнительные операции проводятся также по созданию новой ареолы и соска из собственных тканей.

Хирург-онколог и его роль в реконструкции молочных желез

Безусловно, результат реконструкции молочной железы непосредственно зависит от решений, которые принимает хирург при выполнении радикальной операции. Именно поэтому крайне важно правильно оценить риск возникновения рецидива в тех или иных ситуациях: это непосредственно влияет на выбор объема удаляемой ткани, возможность сохранить кожу молочной железы и сосково-ареолярный комплекс, необходимось выполнения подмышечной лимфаденэктомии.

В некоторых медицинских учреждениях реконструктивный и радикальный этапы выполняют разные хирурги, в некоторых — один. Без сомнения, в обоих случаях на первое место всегда ставятся вопросы онкологической безопасности, при этом, вопрос взаимодействия хирургов двух специальностей в некоторых медицинских учреждениях является сложной организационной задачей. Понимание основных принципов прогрессии опухолей онкологами дало возможность не только использовать возможности широкого применения органосохраняющих операций, но и в случае противопоказаний, имеющихся к ней, модифицировать «классическую» радикальную мастэктомию. При этом все модификации обладают доказанной онкологической безопасностью и создают возможность для значительного улучшения окончательного эстетического результата.

Наиболее значимым событием в области реконструкции молочных желез является разработка мастэктомии с сохранением кожи (skin-sparing mastectomy), осуществившаяся в начале 90-х годов.

Разработка этой методики началась в 1986 г., в то время она носила название протоково-железистой мастэктомии. В 1991 году B. Toth и P. Lappert были опубликованы принципы планирования реконструкции с применением данной техники, после чего большая часть хирургов, которые занимались восстановлением груди, начали практиковать оперативное вмешательство подобного типа.

Читайте также:  Первая помощь при разных видах пневмотораксов

Обоснование для широкого применения указанной методики было дано в работах, исследовавших риск развития местных рецидивов, с сохранением большей части кожного покрова молочных желез в процессе мастэктомии, в сочетании с одномоментным восстановлением груди. Результат убедительно доказал, что увеличение частоты местных рецидивов при возникновении рецидива после мастэктомии с сохранением кожного покрова отсутствует, такой же, как и после стандартной радикальной мастэктомии. Эти данные заставляют более тщательно осуществлять отбор пациенток на реконструктивные операции с сохранением кожного покрова. В настоящее время кандидатами на мастэктомию с сохранением кожного покрова являются пациенты, больные раком молочной железы I–II стадии, которым по ряду причин нет возможности провести органосохраняющее лечение.

Технически мастэктомия с сохранением кожного покрова может быть выполнена в разных модификациях с различной площадью подлежащей удалению кожи и направлением хирургических разрезов, которые зависят от локализации и размеров опухоли, а также от формы и размеров молочных желез, степени птоза, а также от того, наличествует ли предшествующая биопсия.

К общим принципам мастэктомии с сохранением кожного покрова относится полное удаление тканей молочной железы и лимфатических узлов I–III уровня. Это способствует созданию благоприятных условий для выполнения реконструкции молочных желез, использующих как имплантаты, так и собственные ткани. Сохранение кожного покрова молочных желез и субмаммарной складки дает возможность не только сохранить естественность формы молочных желез, но и чувствительность кожного покрова данной области.

В настоящее время ведется дискуссия по поводу возможности сохранения сосково-ареолярного комплекса. Основной проблемой является качество срочного гистологического исследования задней поверхности ареолы, а также необходимость принять решение о том, какое количество ткани минимально нужно оставлять под ареолой, чтобы она сохраняла свою жизнеспособность. Так или иначе, вопрос сохранения сосково-ареолярного комплекса при восстановлении груди по-прежнему остается актуальным предметом исследований в данной области.

Преимущества операции по удалению рака молочной железы в Израиле

  • Наиболее малотравматичные прогрессивные методики
  • Высокий уровень профессионализма врачей-хирургов
  • Возможность проведения операции без удаления всей груди
  • Продвинутые способы восстановления формы, размера груди
  • Комфортабельные условия пребывания в клинике, возможность выбрать приемлемый уровень комфорта
  • Умеренные цены при неизменно высоком качестве проведения операций.

Чтобы узнать больше о лечении в израильских клиниках, заполните форму заявки на сайте. Квалифицированные консультанты ответят на все имеющиеся у вас вопросы.

Дополнительную информацию смотрите в разделе Хирургия.

Послеоперационный период

Операция характеризуется травматизацией тканей, поэтому послеоперационный период в среднем длится до 2 недель. Восстанавливать ткани нужно с учетом следующих особенностей:

  • Дренажную трубку вынимают спустя 2-3 дня после операции, при необходимости через нее проводят промывание раствором антисептика. Дренаж может держаться за счет накладывания специального шва.
  • До снятия швов каждый день в условиях манипуляционного кабинета хирургии проводят перевязку. Послеоперационная рана обрабатывается антисептиком, после чего накладывается новая асептическая повязка для профилактики инфицирования.
  • В течение нескольких дней пациент может испытывать боль в области прооперированной груди. Для снижения дискомфорта лечащий врач назначает нестероидные противовоспалительные средства (анальгин, кетанов, нимесил), которые снижают выраженность воспалительной реакции.
  • Профилактика кровотечений – если во время операции или в первые сутки после ее проведения у женщины было кровотечение из послеоперационной раны, назначаются кровоостанавливающие препараты. Выбор лекарства осуществляет врач.
  • В течение 5-7 дней послеоперационного периода могут применяться антибиотики, которые назначаются при появлении признаков инфицирования и воспаления послеоперационной раны. Сколько таблеток принимать, определяет лечащий врач.

Для предупреждения отека тканей рекомендуется выбирать спортивный бюстгальтер из хлопчатобумажной ткани. В течение нескольких месяцев после операции запрещается посещение бани, сауны, ограничивается воздействие солнечного света на кожу, не рекомендуются физические нагрузки.

После радикальной резекции необходим длительный реабилитационный период. Все ограничения длятся до года. Специальная гимнастика (ЛФК) позволяет ускорить восстановление тканей. Упражнения назначает врач.

Осложнения радикальной мастэктомии

Любое хирургическое вмешательство в человеческий организм требует последующего его восстановления. Для этого необходимо соблюдение режимов, устанавливаемых врачами. После проведения радикальной мастэктомии пациентки должны по истечению недели после операции начать проводить гимнастические упражнения, посещать массажиста, чтобы сохранить функциональность руки в максимально возможном виде. Наиболее поражаем здесь сустав плеча, который начинает терять свою подвижность при отсутствии своевременно наложенных на него нагрузок.

Читайте также:  Как пневмоторакс может отразиться на состоянии здоровья

Операция может вызвать временные нарушения, связанные с чувствительностью грудной зоны. В результате повреждения нервных волокон, пациентки могут ощущать онемение груди. В первые дни может наблюдаться гематомное или серомное образования, вызванные скоплением крови или серомы в области бывшей раны. Даже замечались моменты, когда эти области начинали гноиться. Кровотечение после операции может быть результатом неправильно проведенного гемостаза.

Удаление лимфоузлов и всей системы лимфооттока в этой области приводит к лимфорее — накоплению лимфы в оперированной области. Особенно часто это наблюдается после того, как будет удален дренаж и лимфа потеряет возможность выделяться наружу. Ликвидация проводится двумя способами — пункционным и открытым. Обильное накопление лимфы — это свойство пациенток, имеющих значительный вес. Те, кто имеет меньшую массу, могут вообще не сталкиваться с таким осложнением.

Еще одно осложнение может возникнуть по причине удаления лимфоузлов из области подмышек при проведении радикальной мастэктомии. Лимфидрема — отек конечности, вызванный именно выделением лимфы.

Но все эти осложнения имеют не только низкую степень влияния на здоровье пациентки, но и обеспечиваются высокими результатами лечения обычной терапией.

По окончанию операции врач делает оценку общего состояния пациентки и обычно после первых восстановительных этапов назначает специальную терапию, направленную на предупреждение рецидива рака, обеспечивающую эффективность в противодействии образованию новых опухолей.

В большинстве случаев проведения радикальной мастэктомии, применение ее было обусловлено несвоевременным обращением пациенток к своему маммологу, нарушением сроков осмотра, халатным отношением к собственному здоровью. И лишь малая часть попавших на операционный стол женщин имели причину более обоснованную, нежели невнимательность и халатность.

Техника проведения секторальной резекции

Во время операции женщина лежит на спине. Препараты для общей анестезии вводятся внутривенно, если запланирована местная, то ткани в области вмешательства обкалываются анестетиком до начала разрезов до полной потери чувствительности. Операция продолжается примерно полчаса.

Техника проведения секторальной резекции

Ход вмешательства включает несколько этапов:

  • Разметка операционного поля;
  • Анестезия;
  • Обработка кожных покровов антисептиками;
  • Разрезы производятся по отмеченным линиям, направлены они от периферических участков органа в сторону соска, отступя не менее трех сантиметров от границ новообразования, в случае абсцесса — допустимо отступать на меньшее расстояние;
  • Отделение большой грудной мышцы и иссечение патологически измененных участков;
  • Гемостаз путем перевязывания сосудов или коагуляции;
  • Установка дренажа, ушивание разрезов и наложение стерильной повязки.

Если в процессе операции возникает необходимость в уточнении злокачественного потенциала опухоли при подозрении на рак, то из нее берется фрагмент ткани, отправляемый на срочное гистологическое исследование. Оно занимает не более 20 минут, на протяжении которых оперирующая бригада ждет ответа, женщина находится под наркозом, а рана накрывается стерильной салфеткой.

техника секторальной резекции при фиброаденоме молочной железы

Техника проведения секторальной резекции

В случае неблагоприятного результата объем резекции увеличивается, дополнительно удаляются лимфатические коллекторы, а если рак исключен — хирург завершает операцию и ушивает разрезы.

При удалении папилломы млечного протока, необходимо дополнительное контрастирование красящим раствором под контролем ультразвука. Краситель показывает, какой длины проток должен быть перевязан и удален.

Радикальная резекция более обширна и включает:

  1. радикальная резекция молочной железы

    Анестезиологическое пособие, разметку на коже;

  2. Разрезы отступя не менее 3 см от наружных границ неоплазии;
  3. Иссечение образования, малой грудной и фасции большой грудной мышц;
  4. Продолжение разреза в направлении подмышки, отведение в сторону мышечных пучков, удаление подмышечных, подключичных подлопаточных лимфатических коллекторов вместе с клетчаткой;
  5. Коагуляцию сосудов, наложение шва и установку дренажа в рану.
Техника проведения секторальной резекции

В ходе операции обязательно проводится гистологический анализ, по показаниям удаляется вся железа. Спустя 2-3 недели назначается облучение или специальная гормонотерапия при чувствительных к половым стероидам опухолях.

При образованиях центральной части грудной железы, множественных папилломах млечных путей может быть выполнена центральная резекция. Она допустима тогда, когда женщина исключает вероятность грудного кормления, так как оно станет невозможным. Разрез идет по краю ареолы, затем пересекаются протоки и удаляется пораженная часть органа.

Читайте также:  Киста шейного отдела позвоночника причина

Вариантом резекции может стать также изолированное удаление соска. Оно показано при аденоме этой области или в диагностических целях при подозрении на рак. Сосок иссекается в виде клина, протоки перевязываются. Лактация будет затруднена или невозможна вовсе.

Широкие резекции при раке, даже при условии удаления только части органа, неизбежно приводят к деформации и изменению внешнего вида груди, поэтому постепенно они уходят в прошлое, уступая место современным вариантам онкопластических резекций.

Техника проведения секторальной резекции

Онкопластическая резекция включает иссечение пораженной ткани с последующей пластикой для получения хорошего косметического результата. Допускается одновременное вмешательство на второй железе с целью восстановить симметрию.

Пластика может состоять в перемещении здоровых участков железы и клетчатки в образовавшуюся на месте резекции «пустоту», иссечении ткани противоположной железы и т. д. В каждом случае вариант восстановления эстетики индивидуален, но непреложное условие адекватности лечения — чистые от опухолевых клеток края разрезов, а также обеспечение послеоперационного облучения, которое делает резекцию в онкологии радикальной операцией.

Чтобы рубец после разрезов был малозаметным, применяются косметические швы, при которых края очень аккуратно сопоставляются, шовная нить идет внутри кожи без ее прокола. Накладывать такие швы умеют хирурги, обладающие определенными навыками и квалификацией.

Видео: секторальная резекция молочной железы

Техника проведения секторальной резекции

Как проводится секторальная резекция

Техника операции следующая, выполняется в несколько этапов:

  1. Разметка операционного поля.
  2. Введение местного анестетика в ткани или введение в наркоз.
  3. Разрезы полуовальной формы по намеченным линиям. Они направлены от периферии железы по направлению к соску и проходят на 3 см от края новообразования. Если резекция проводилась в связи с гнойным процессом, делаются намного меньшие отступы, в пределах здоровых тканей.
  4. Тупым инструментом разделяются ткани от фасции (пленки), оборачивающей большую грудную мышцу, на всю глубину груди. При этом хирург фиксирует опухоль пальцами, чтобы она не сместилась.
  5. Отделенные ткани удаляются.
  6. Останавливается кровотечение из травмированных сосудов.
  7. В рану вставляется дренаж.
  8. Если есть необходимость в гистологическом исследовании, рану временно накрывают и не ушивают. По результатам осмотра гистолога хирурги решают, ушивать рану или удалять всю железу и лимфоузлы.
  9. Ушитая рана накрывается стерильной повязкой.

Если с помощью секторальной резекции удалялась внутрипротоковая папиллома, границу иссечения тканей определяют по введению красящего вещества (его инъецируют под контролем УЗИ) в проток. Тогда делают разрез по краю околососкового кружка, возле него находят окрашенный проток, который перевязывают возле соска, а потом выделяют до его основания и там тоже накладывают шов. Между этими двумя нитями проток вместе с папилломой удаляют.

Длительность вмешательства – около 30 минут. По его окончании пациентку отвозят в палату, где она должна провести от 2 до 3 дней.

Прогноз

Успех лечения рака молочной железы во многом зависит от его вида и стадии, на которой была начала терапия. Следует отметить, что не всегда размер самой опухоли будет являться фактором, ухудшающим прогноз. Например, если при неинвазивном раке новообразование имеет большие размеры, рак все равно считается 0-ой степени и имеет 98% выживаемость.

При обнаружении рака на І стадии также отмечается высокий процент положительного исхода после лечения, и может потребоваться только органосохраняющая операция.

На ІІ стадии процент выживаемости снижается и составляет 60-80% пятилетней выживаемости после лечения и отсутствия рецидивов.

Рак на ІІІ стадии обычно сопровождается метастазами, что значительно осложняет лечение. В большинстве случаев потребуется радикальная мастэктомия, возможно, с удалением обеих молочных желез. Также применяется химиотерапия в сочетании с лучевой терапией, что отрицательно сказывается на общем состоянии организма. Выживаемость на этой стадии составляет 30-60%.

Онкология IV степени обычно не поддается полноценному лечению. На этой стадии уже отмечается метастазирование в несколько органов и систем. Все мероприятия терапии направлены на улучшение состояние больного и устранение болевых ощущений.