Торакоскопия показания и противопоказания

Тел.: 8-800-25-03-03-2
(бесплатно для звонков из регионов России)
Санкт-Петербург, наб. реки Фонтанки, д. 154
Тел.: +7 (812) 676-25-25

ТОРАКОСКОПИЯ

ТОРАКОСКОПИЯ (от греч. thorax, tho-rakos — грудь, грудная клетка и skopeo — рассматриваю, исследую) — метод эндо­скопического осмотра плевры, легкого и всей плевральной полости. Для торакоскопии применяют торакоскопы с прямой и боковой оптикой. Первый создает видимость с уг­лом зрения в 110°, обеспечивает общую ориентировку и позволяет видеть предметы в неискаженном виде; он необходим при изучении на близком расстоянии медиастинальных сращений и при разрушении сращений методом гидравлической препа­ровки.

Торакоскоп с боковой оптикой создает видимость с углом зрения в 60°, имеет более широкое поле зрения и дает возможность при незначительном переме­щении исследовать сращение не только с передней, но и с боковых поверхностей. Торакоскопы стерилизуют в парах фор­малина. Торакоскопия производится через 3—4 недели после наложения искусственного пневмо­торакса и создания в плевральной полости атмосферного или близкого к нему давле­нии. Операцию производят в затемненной комнате. Положение больного — на здо­ровом боку с закинутой на голову рукой. Место введения торакоскопа анестезируют 0,25 или 0,5% раствором новокаина.

То­ракоскоп вводят в том месте, где нет плевральных сращений; его устанавливают заранее при рентгеноскопии. Чаще всего это третье межреберье: справа по задней, слева по передней подмышечной линиям. При торакоскопии изучают плевральную полость, степень спадения легкого, междолевые ще­ли, париетальную и висцеральную плевру. Отмечается наличие экссудата. При милиарном карциноматозе выявляется суб­плевральная лимфатическая сеть с обилием выступающих на поверхности легких гра­нуляций. Однако их следует дифференци­ровать от туберкулезных бугорков, узелков при болезни Ходжкина и некоторых паразитарных заболеваний, локализую­щихся в плевре (парагонимоз). После оценки общей картины решают вопрос о необходимости и возможности торакокаустики: определяют характер и операбельность плевральных сращений, их длину, место прикрепления к грудной стенке, к куполу плевры, сосудам; уста­навливают границу втяжепия легочной ткани в сращение. Торакоскопию следу­ет производить всем больным после наложения искусственного пневмоторакса при туберкулезе, т. к. рентгенологический ме­тод не позволяет выявить характер мас­сивных сращений, а также тонкие и рас­положенные вблизи позвоночника спайки.

ТОРАКОСКОПИЯ

Tags: ТОРАКОСКОПИЯ

ТОРАКОСКОПИЯ

Опухоли плевры подразделяют на доброкачественные и злокачественные

Доброкачественные опухоли плевры встречаются в 10 раз чаще злокачественных. Подразделяются на:

  • мезотелиомы,

  • фибромы, липомы,

  • невриномы,

  • ангиомы и другие.

Чаще встречаются опухоли смешанного типа (остеофибромы, фибромиомы и другие). Некоторые виды новообразований склонны к повторному росту после удаления и нередко перерождаются в злокачественные формы.

Злокачественные опухоли плевры (рак плевры) развивается стремительно и быстро приводит с гибели пациентов, если своевременно не начато лечение. Чаще всего встречаются злокачественные мезотелиомы плевры (очаговые и диффузные).

Техника выполнения торакоскопии и ее результаты у больных с плевральным выпотом

Для торакоскопии используют торакоскоп с прямой или боковой оптикой, совмещенный с видеокамерой, открытые пластмассовые троакары диаметром 10 и 5 мм («Auto Suture») соответственно для оптики и биопсийных кусачек. При необходимости введения манипулятора (диссектор, зажим) добавляют еще один торакопорт диаметром 5 мм с соблюдением триангулярной позиции. После введения первого торакопорта максимально аспирируют плевральную жидкость и производят визуальную ревизию плевральной полости.

Читайте также:  Дренирование желчных путей: суть, виды, показания и противопоказания

Биопсию оптимально выполнять с помощью ложкообразных биопсийных кусачек из всех мест, имеющих какие-либо изменения. В сомнительных диагностических ситуациях, когда выбор последующих лечебных манипуляций зависит от характера патологии, целесообразно срочное цитологическое и гистологическое исследование биопсийного материала. Гемостаз после биопсии осуществляют электрокоагуляцией или лазером. При использовании оптических кусачек биопсия может быть выполнена через один торакопорт. После завершения торакоскопии плевральную полость дренируют силиконовым дренажем обычно через один из торакопортов (мы используем для этой цели дренаж с наружным диаметром 5 мм).

С 1992 по 2003 г. мы наблюдали за 408 больными (158 мужчин и 250 женщин в возрасте от 18 до 72 лет) с рецидивирующим плевральным выпотом, длительно лечившимися преимущественно в терапевтических стационарах. У 283 больных причина болезни установлена до торакоскопии, у 125 происхождение плеврита, несмотря на все проведенные исследования, осталось невыясненным, что явилось показанием к торакоскопии. Как уже отмечалось выше, все вмешательства выполняли под общим обезболиванием, в большинстве случаев с раздельной вентиляцией легких. Лишь при наличии исходной легочно-сердечной недостаточности вентиляцию осуществляли через однопросветную трубку без выключения легкого на стороне операции.

Техника выполнения торакоскопии и ее результаты у больных с плевральным выпотом

В результате торакоскопии и множественной биопсии с последующим цитологическим и гистологическим исследованием выяснить происхождение выпота и верифицировать диагноз удалось у 96 % обследованных (табл. 2.2). В 5 наблюдениях, когда результат биопсии оказался отрицательным, торакоскопия, вероятно, и не была абсолютно показана, однако сомнения относительно доброкачественности процесса склонили нас в пользу этого исследования.

Анализируя результаты торакоскопии при заболеваниях, сопровождающихся образованием плеврального выпота, следует отметить, что максимальная диагностическая ее эффективность наблюдается при первичных опухолях плевры (рис. ), вторичном злокачественном поражении (рис. — ), а также при первичном туберкулезном плеврите. Следует помнить о том, что паратуберкулезные плевриты встречаются гораздо чаще, чем туберкулезное поражение плевры, а специфический характер плеврита может быть установлен лишь при наличии изменений плевральных листков (рис. ), наблюдающихся далеко не всегда. Что касается неспецифического плеврита, то он может быть диагностирован в основном методом исключения, когда визуализация плевральной полости не выявляет каких-либо изменений, а в биоптатах обнаруживают лишь признаки неспецифического воспаления.

Использованные источники:

Подготовка к торакоскопии

Подготовка к торакоскопическим процедурам включает тщательное обследование пациента, консультации узких специалистов для выяснения показаний и противопоказаний, факторов риска осложнений и выбора объема вмешательства.

Если лечащий врач считает торакоскопию легких необходимой, он должен подробно объяснить пациенту смысл этой манипуляции и ее цель. В обязательном порядке пациент информируется о возможных осложнениях, а также в возможности перехода к открытой операции, если эндоскопического доступа окажется недостаточно. После беседы и первичного осмотра хирург заручается письменным согласием пациента на проведения манипуляции.

Все вопросы касательно торакоскопии следует не стесняться задавать заблаговременно. Излишние и подчас необоснованные страхи, ошибочные сведения, почерпнутые из интернета, способны вселить в пациента ненужный страх и волнение, развеять которые — задача грамотного врача. Слишком мнительным индивидам могут быть назначены легкие успокоительные средства.

Обследование перед торакоскопией включает:

  • Электрокардиографию;
  • Рентгенографию органов грудной клетки;
  • Спирометрические исследования;
  • Анализ на свертываемость крови;
  • Общеклинические исследования крови и мочи;
  • Анализы на гепатиты, ВИЧ, сифилис.
Подготовка к торакоскопии

Подобный стандартный перечень процедур проводится перед любым другим диагностическим или лечебным вмешательством. Большинство исследований можно пройти заблаговременно по месту жительства. За 2 недели до процедуры отменяется прием кроверазжижающих средств.

Читайте также:  Процесс и время переваривания пищи в желудке человека.

Лечащий врач заблаговременно обязательно поинтересуется, нет ли аллергии на что бы то ни было, в особенности — лекарства, средства для местной анестезии. Анестезиолог исходя из осмотра и беседы с пациентом выберет оптимальный путь анальгезии, который поможет наиболее комфортно перенести вмешательство.

Перед торакоскопической операцией в назначенный срок пациент приходит с результатами анализов в клинику, где его еще раз осматривают хирург и анестезиолог, определяющие время операции. В других случаях торакоскопия назначается пациентам, уже находящимся на стационарном лечении и прошедшим подготовку в стенах клиники.

Накануне процедуры рекомендуется не нагружать себя избытком воды и пищи, время между ужином и операцией не должно быть менее 12 часов. Утром в день торакоскопии есть и пить будет нельзя, что связано с предстоящей анестезией и потенциальной возможностью перехода от торакоскопии к открытой операции.

Противопоказания

При гемоперикарде, острой коронарной недостаточности, аритмиях и в ряде других случаев проводить торакоскопию противопоказано. В некоторых случаях процедура торакоскопии может быть противопоказана:

Противопоказания
  • наличие только одного легкого;
  • выраженные нарушения свертывания крови;
  • геморрагические диатезы;
  • острые нарушения мозгового кровообращения;
  • патологии сердца и сосудов, сопровождающиеся аритмиями и острой коронарной недостаточностью;
  • гемоперикард;
  • острая легочная недостаточность;
  • облитерация плевральной полости (внутриплевральный спаечный процесс);
  • гнойные поражения кожи в области грудной клетки;
  • внутрибрюшные кровотечения;
  • перитонит;
  • тяжелое состояние больного при заболеваниях внутренних органов.

Диагностика осумкованного плеврита

Для первичного выявления осумкованного плеврита чрезвычайно важны данные полипозиционой рентгенографии грудной клетки (в прямой, боковых и косых проекциях) и рентгеноскопии легких. Рентгенологически осумкование проявляется в виде затемнения характерной локализации и формы. В сложных случаях для дифференциальной диагностики требуется наложении искусственного пневмоторакса и пневмоперитонеума, проведение КТ легких. Длительное существование осумкованного плеврита может отразиться на состоянии легочной паренхимы. Поэтому для оценки изменений прилежащих отделов легкого (бронхов, сосудов) используются рентгеноконтрастные исследования — бронхография и ангиопульмонография.

УЗИ плевральной полости позволяет оценить объем и предположительно характер экссудата, выбрать оптимальный доступ для его эвакуации. Плевральная пункция с визуальной оценкой и лабораторным анализом плевральной жидкости в большинстве случаев ставит точку в определении этиологии осумкованного плеврита. В ряде случаев для установления этиологического диагноза требуется проведение диагностической торакоскопии с биопсией плевры.

Дифференциальная диагностика различных видов осумкованного плеврита осуществляется с синдромом средней доли, ателектазом, кистой легкого, доброкачественными и злокачественными опухолями легких и средостения, субплевральными гематомами, диафрагмальной грыжей и рядом других схожих по рентгенсимеотике состояний.

Литература

Особенности проведения исследования

Торакоскопия имеет еще два названия – это плевроскопия или видеоторакоскопия. Представляет собой методика эндоскопический осмотр плевральной полости, посредством чего вводится специальный прибор через прокол в грудной клетке. Этот прокол выполняется хирургом, который проводит исследование.

После того, как прибор вводится внутрь, на кран монитора подается цветное изображение. Посредством этого изображения врач проводит осмотр, оценивает состояние таких органов, как легкие, перикард и средостения. Данный способ исследования легких позволяет определить наличие осложнений и патологий, а также осуществить хирургическое вмешательство.

Проведение процедуры

Торакоскопия легких практически не требует от пациента усилий по подготовке. Ему не рекомендуют употреблять пищу в день перед проведением торакоскопии. Кроме этого ему не следует скрывать наличие у него острых заболеваний. Это может привести к распространению инфекции.

Конечно же, перед проведением данной диагностической процедуры доктора осматривают пациента и назначают ему сдачу общеклинических анализов. При этом далеко не всегда выявляются имеющиеся патологические изменения.

Не стоит пациенту скрывать наличие аллергических реакций на проведение местной или общей анестезии. Это может быть особенно опасным, так как врачу придется давать наркоз. В некоторых случаях можно ограничиться проведением местной анестезии, однако в данном случае пациенту помимо всего прочего придется принять транквилизаторы.

Проведение процедуры

Основные этапы

Если торакоскопия – диагностическая процедура, то начало данного вмешательства во многом зависит от того, какой именно был выбран метод обезболивания. При местной анестезии пациента просят лечь на «здоровый» бок.

В случаях, когда приходится вводить его в наркоз, исследуемый обычно лежит на спине. Если позволяет телосложение пациента, то можно уложить и закрепить его в положении на боку даже, если он находится под действием наркоза.

После этого медики обрабатывают выбранный участок кожных покровов раствором антисептиков. В дальнейшем они проводят несколько проколов (реже 1) в данной области. После этого доктор вводит через них камеру.

В случаях, когда специалисту не удается нормально осмотреть органы и ткани или же камера застревает и не может продвинуться вперед, то через второй прокол при помощи специального устройства запускается небольшое количество инертного газа. Он безопасен для органов и тканей человека и при этом позволяет раздвинуть их и предоставить значительно лучший обзор.

В дальнейшем доктор осматривает все доступные органы и ткани. При необходимости остановки кровотечения или взятия биологического материала может вводиться дополнительный инструментарий через другие отверстия.

Проведение процедуры

После того как доктор соберет достаточное количество информации, он извлекает торакоскоп и устанавливает вместо него дренажную трубку. Через нее отходит введенный газ, а также патологическая жидкость.

После того, как торакоскопическая операция будет окончена, а пациент придет в себя, ему на несколько дней могут назначаться антибактериальные препараты. Это делается с профилактической целью, чтобы исключить развития осложнений после проведения инвазивного диагностического исследования.