Туберкулезный плеврит: симптомы и диагностика

Наибольшую информацию дает ультразвуковое исследование грудной клетки. С помощью УЗИ определяется не только объем выпота. По показателям эхогенности можно отличить серозный экссудат от гнойного. УЗИ позволяет повысить точность диагностики ограниченных синусовых, базальных, междолевых, осумкованных и плащевидных костальных выпотов (рис. 11).

Показания и противопоказания

Операция может быть выбрана в качестве терапевтического метода тогда, когда консервативные способы лечения оказываются не в силе справиться с недугом. Когда фармакологические средства могут остановить процесс, в операции нет нужды.

Хирургическое лечение (операция), при туберкулезе задачей которого является коррекция состояния пораженного легкого, производится обычно в плановом порядке.

Делают срочно операцию в тех случаях, когда малейшее промедление может повлечь за собой летальное завершение (легочное кровотечение, пневмоторакс).

Распространенными формами легочного туберкулеза, при которых оперируют пациента, считается кавернозная или фиброзно-кавернозная его разновидность, туберкулома.

Поводом для радикальной терапии является:

Показания и противопоказания
  • отсутствие нужного терапевтического результата на фоне применения химиотерапии в течение продолжительного временного промежутка. В большинстве случаев это случается при трансформации процесса в устойчивые формы, не поддающиеся медикаментозному лечению;
  • необратимой природы морфологические изменения в пораженном легком;
  • возникновение опасных для жизни пациента состояний (осложнений).

Осложняется легочный туберкулез массивным кровотечением, скоплением воздуха в плевральной полости, нагноение разных отделов дыхательного аппарата, чрезмерное разрастание паренхимы, сопровождающиеся частым кровохарканием, свищи, бронхоэктазы, бронхиальный рубцовый стеноз.

Операцию не проводят больным с обширной генерализацией патологического процесса, нарушениями дыхательной функции. Не оперируют пораженные легкие у людей, имеющих серьезные патологии кровообращения, почек и печени. Данная категория пациентов рискует не выдержать оперативные методы, получить дополнительные осложнения.

СЕНСАЦИЯ ! Перейди по ссылке:Какие бывают группы диспансерного учета при туберкулезе?

Плановые хирургические вмешательства допускаются только после тщательного дополнительного обследования пациента (привлекаются, кроме фтизиатров, такие специалисты, как терапевты, анестезиологи, реаниматологи, торакальные хирурги), исключения возможных противопоказаний и рисков.

Патоморфология

В зависимости от характера экссудата плеврит делится на сухой (или фибринозный) и экссудативный (или общее воспаление).

Фибринозный плеврит может возникать в результате как перифокального воспаления, так и туберкулеза плевры. Локализуется на ограниченном участке плевры и может быть верховым, костальным, парамедиастинальним, диафрагмальным. Характерно для него отсутствие свободной жидкости в плевральной полости.

Поверхность плевры теряет блеск, становится тусклой. Впоследствии на листьях плевры, особенно париетальной, откладывается фибрин, после образования которого образуются плевральные сращения между висцеральным и гиариетальним листками плевры.

Экссудативный плеврит при туберкулезе в свою очередь может быть серозным, серозно-фибринозным, гнойным. Геморрагический и хилезный экссудат не характерны для плеврита туберкулезной этиологии. Геморрагический экссудат может быть при раковом плеврите, а хилезный экссудат чаще определяется при заболеваниях крови.

Симптомы туберкулезного плеврита

Клиническая картина зависит от многих факторов: возраста и общего состояния больного, степени чувствительности к туберкулезу, наличия или отсутствия поражения других органов туберкулезом, характера изменений в плевре, разновидности экссудата, его количества, локализации плеврита.

Выделяют три основных варианта течения туберкулезного плеврита: аллергический, перифокальный, туеркулез плевры.

Аллергический плеврит характеризуется острым началом с повышением температуры до 38 и выше. Отмечается быстрое накопление экссудата, появляется тахикардия, одышка, боли в боку. Эти явления быстро угасают, а затем и совсем исчезают. Аллергический плеврит возникает у больных первичным туберкулезом при свежем заражении или хроническом течении инфекции.

Перифокальный плеврит, как правило, является результатом вовлечения в воспалительный процесс плевральных листков при наличии легочного туберкулеза — очагового, инфильтративного или кавернозного. Симптомы скудные. Отмечаются боли в груди, может высушиваться шум трения плевры. Течение длительное, часто возникают рецидивы. Может протекать с накоплением экссудата, тогда клиническая картина становится более яркой (повышение температуры тела, потливость, тахикардия и т.д.).

Читайте также:  Панкреатодуоденальная резекция головки поджелудочной железы

Туберкулез плевры характеризуется следущим признаками:

1) множественная диссеминация с образованием мелких очагов, 2) одиночные крупные очаги с элементами казеозного некроза, 3) обширная казеозно — некротическая реакция.

Может быть как самостоятельным заболеванием, так и в сочетание с туберкулезным поражением других органов. Имеет экссудативный характер выпота.

Так же может развиваться гнойный туберкулезный плеврит (эмпиема). Температура тела достигает 40 градусов, беспокоит ночная потливость, снижается масса тела, может быть сухой кашель, боли в боку.

Может протекать и стерто, больного беспокоит лишь усиливающаяся одышка.

Симптомы остро развивающего плеврита: сухой кашель, чувство нехватки воздуха, пациент лежит на больном боку или сидит, лицо одутловато, шейные вены набухшие, цианоз губ.

Посттуберкулезные изменения легких: что это такое, причины и лечение

Терапия туберкулеза сделала возможным успешное очищение организма от микобактерий. Последствия болезни выходят за рамки бактериологических исследований. Структурные и функциональные посттуберкулезные изменения легких могут создавать существенную угрозу для здоровья пациентов.

Что такое посттуберкулезные изменения?

Туберкулез ассоциируется с различными долгосрочными легочными осложнениями:

  • фиброзные изменения (рубцы);
  • бронхоэктатическая болезнь;
  • хронический легочный аспергиллез;
  • стеноз дыхательных путей;
  • хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ).

Даже после успешной терапии почти у 80% пациентов сохраняются респираторные симптомы, а в 90% уменьшаются показатели функции легких. Обструкции наблюдаются практически в 10% случаев полного излечения.

Посттуберкулезные изменения легких: что это такое, причины и лечение

Причины

Основными причинами развития посттуберкулезных изменений становятся:

  1. Позднее начало противотуберкулезной терапии провоцирует фиброз, инкапсуляцию, которая не подвергается рассасыванию.
  2. Длительность и распространенность инфекционного процесса влияет на появление рубцов и множественных очагов.
  3. Инфильтративно-пневмотическая форма туберкулеза оставляет очаги уплотнения и фиброзные изменения.
  4. Лекарственная устойчивость предопределяет скорость очищения легких и заживление свежих очагов.
  5. Туберкуломы легких (очаг казеозы в капсуле диаметром более 1 см) приводят к стабильным изменениям органа. Казеозы – это полости с распадом тканей.
  6. Кавернозная форма туберкулеза характеризуется слабым рассасыванием, образованием участков склероза.

Интенсивная терапия подавляет размножение инфекции, а противорецидивные курсы помогают уменьшить остаточные изменения.

Виды изменений

Гранулематозное воспаление, вызванное активностью макрофагов, провоцирует посттуберкулезные изменения в легких:

  1. К малым проявлениям относится фиброз, рубцы, отложения солей кальция (петрификаты) до 1 см, четко ограниченные очаги, наслоения плевры.
  2. К большим — относят пневмосклероз, очаги кальцификации более 1 см, множественные очаги, плотные белковые массы, цирроз и сращения плевры.

Что это такое? Остаточные проявления воспалительных очагов в легких, плевре, средостении.

Паренхиматозные поражения включают:

  1. Туберкулемы – это круглые или овальные гранулемы в капсулах соединительной ткани, которые обнаруживаются у 5% пациентов.
  2. Рубцевание и разрушение легкого – примерно у 40% пациентов со вторичным туберкулезом развивается фиброз и ателектаз (спадание легкого). Средостение на рентгенограмме смещается в сторону рубцов.
Посттуберкулезные изменения легких: что это такое, причины и лечение

К поражению дыхательных путей относится:

  1. Бронхоэктатическая болезнь у 70-80% пациентов вызвана фиброзированием бронхиальной стенки. Развивается вторично на фоне компенсаторного расширения бронхов.
  2. Трахеобронхиальный стеноз вызван гранулематозными образованиями и увеличением лимфатических узлов. Чаще всего страдает левый главный бронх.
  3. Бронхолитиаз – образование известковых камней после перенесенной инфекции, способно привести к закупорке бронха. Проявляется кашлем, кровохарканьем, свистящим дыханием или свидетельствует о рецидивирующей пневмонии.

Сосудистые осложнения проявляются в виде васкулитов (воспаление сосудов) или тромбозов, расширением бронхиальных артерий и развитием псевдоаневризмы.

Поражения средостения включают кальцификацию лимфатических узлов, свищи пищевода, поражения перикарда, которые способствуют сердечной недостаточности. Изменения в плевре обнаруживаются в виде образования выпотов. Опасным осложнением становятся бронхоплевральные свищи и пневмоторакс.

Симптомы и признаки

Посттуберкулезные изменения определяются в виде пневмосклероза, фиброза и цирроза. Сморщивание легкого нарушает функции дыхания и смежных органов. Выделяют следующие признаки фиброза:

  • тупая и тянущая боль в груди;
  • кашель с мокротой;
  • повышение температуры;
  • хрипы при выслушивании.

При циррозе из-за массивных изменений легкие теряют воздушность. В результате появляются серьезные симптомы:

  • одышка;
  • кашель с небольшой мокротой;
  • посинение подбородка и конечностей;
  • повышенное сердцебиение;
  • повышение температуры тела.
Читайте также:  Делаем пульсоксиметр с питанием от USB на Arduino

Реакцией на рубцевание может быть расширение легкого – эмфизема, которая проявляется повышенной прозрачностью рисунка на рентгене.

Посттуберкулезные изменения легких: что это такое, причины и лечение

Диагностика

Посттуберкулезные изменения хорошо видны на рентгенограмме в виде уплотнений, затемнений или уменьшения объема легкого, изменения сосудистого рисунка. Для изучения функции легких проводится спирометрия, во время которой исследуется:

  • объем форсированного вдоха (ОФВ1);
  • функциональная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ);
  • соотношение ОФВ1/ФЖЕЛ.

При нормальной функции легких ОФВ1 ≥80%, ФЖЕЛ ≥80% и ОФВ1/ФЖЕЛ ≥70%. Сочетание показателей показывает наличие различных дефектов:

  • обструктивное нарушение при ОФВ1/ФЖЕЛ

Лечение туберкулеза легких (милиарного)

Проводится в специализированных лечебных учреждениях и является комплексным. Первым делом больным туберкулезом обеспечивают качественное питание. Основным средством лечения является химиотерапия противотуберкулезными препаратами, которая позволяет в подавляющем большинстве случаев достичь выздоровления пациентов. В острую фазу процесса туберкулостатические препараты вводят внутривенно. Как правило, назначают одновременно несколько противотуберкулезных препаратов и лечение ими проводят ежедневно на протяжении шести месяцев. Химиотерапия проводится до полного рассасывания свежих очагов в легких или до их уплотнения. Кроме туберкулостатических лекарств назначают препараты для коррекции гиповитаминозов, анемии, лейкопении, иммунокоррегирующие средства. Необходимо проведение физиотерапевтического лечения, выполнение дыхательных упражнений. Больные туберкулезом, страдающие от алкоголизма или наркотической зависимости, обязаны до начала противотуберкулезной терапии пройти детоксикацию.

Основные лекарственные препараты

Имеются противопоказания. Необходима консультация специалиста.

  • Изониазид (Тубазид) — противотуберкулезное, антибактериальное, бактерицидное средство. Режим дозирования: средняя суточная доза для взрослого составляет 600 мг, оказывает наиболее выраженное, строго специфическое действие на микобактерии туберкулеза, поэтому является основным противотуберкулезным препаратом. Препарат выпускают в виде таблеток, порошка для приготовления стерильных растворов и готового 10% раствора в ампулах. Изониазид применяют в течение всего периода лечения. При непереносимости препарата назначают фтивазид — химиопрепарат из той же группы.
  • Рифампицин (полусинтетический антибиотик широкого спектра действия, противотуберкулезное ЛС I ряда). Режим дозирования: принимают внутрь, натощак, за 30 мин. до еды. Суточная доза для взрослого 600 мг. Для лечения туберкулеза комбинируют с одним противотуберкулезным ЛС (изониазид, пиразинамид, этамбутол, стрептомицин).
  • Стрептомицин (антибиотик широкого спектра действия, применяемый при лечении туберкулеза). Режим дозирования: препарат применяют в суточная доза 1 мл в начале лечения в течение 2-3 мес. и более ежедневно или 2 раза в неделю внутримышечно или в виде аэрозолей. При лечении туберкулеза суточную дозу вводят в 1 прием, при плохой переносимости — в 2 приема, длительность лечения — 3 мес. и более. Интратрахеально, взрослым — по 0,5-1 г 2-3 раза в неделю.
  • Этамбутол (противотуберкулезный бактериостатический антибиотик). Режим дозирования: принимают внутрь, 1 раз в день (после завтрака). Назначается в суточной дозе 25 мг на 1 кг массы тела. Его применяют внутрь ежедневно или 2 раза в неделю на втором этапе лечения.
  • Этионамид (синтетический противотуберкулезный препарат). Режим дозирования: назначается внутрь через 30 минут после еды по 0,25 г 3 раза в день, при хорошей переносимости препарата и массе тела более 60 кг — по 0,25 г 4 раза в день. Препарат применяют ежедневно.

Диагностика

Характеристика рентгенологических определений обусловлена первичной формой заболевания. При односторонней форме на снимках обнаруживают участки средней и интенсивной затемненности хорошо ограниченной формы. Более темные участки характерны для плотных туберкулезных очагов.

Если поражено все легкое, то затемнения распространяются по всему легочному полю, с обнаружением светлых участков – бронхоэктазы либо остаточные каверны.

Среднедолевой цирротический туберкулез обнаруживается на снимках в виде затемненного участка, соответствующего по объему сморщенной средней доле.

Для патологических изменений в верхних отделах характерно на рентгенограмме уменьшение объема этих отделов с уменьшением их прозрачности.

Что нужно обследовать?

Для правильной постановки диагноза фтизиатром проводится обследование легких и дыхательных путей.

Диагностика

Как обследовать?

Для обследования используют метод рентгенографии, туберкулинодиагностику, пробу Манту.

Какие анализы необходимы?

Так же необходимо сдать анализ крови, мочи, отходящей из легких мокроты.

К кому обратиться?

Исследованием, постановкой диагноза и лечением туберкулеза занимается врач-фтизиатр.

Читайте также:  Аберрантный проток поджелудочной железы в желудке

Симптоматика других разновидностей плеврита

Перифокальный подвид заболевания имеет незначительное проявление симптомов, которое выражается:

  • легкими болями в области грудной клетки;
  • небольшим ослаблением организма.

Эта форма плеврита протекает достаточно долго, могут возникать рецидивы, которые приводят к повышенной потливости, росту температуры тела и образованию тахикардии.

В отличие от перифокального подвида, аллергический имеет четкие симптомы:

  • температура тела достигает 39 °C;
  • быстрое образование экссудата в легких;
  • боли при вдыхании;
  • тахикардия.
Симптоматика других разновидностей плеврита

Самой тяжелой формой является туберкулез плевры. Симптомы заболевания имеют такой характер:

  • температура тела повышается до 40 °C;
  • наблюдается повышенный уровень потливости в ночное время;
  • постоянное присутствие боли в боку и жжение в области грудной клетки;
  • наличие сухого кашля и одышки.

При переходе в острую форму к вышеперечисленным симптомам добавляется посинение губ, нехватка воздуха, увеличение лимфоузлов.

Малейшие подозрения должны служить поводом для вызова врача или обращения в поликлинику. Ни в коем случае нельзя садиться за руль машины в таком состоянии.

Хирургические методики

При неэффективности консервативного лечения противотуберкулезными препаратами показано оперативное вмешательство. Резекция проводится посредством следующих процедур:

Декортикация

Принцип операции заключается в том, что после удаления с поверхности легкого плотных спаек появляется способность расправления тканей. При устранении эмпиемы сохраняется функциональность. Процесс сопровождает любую резекцию органа или может выступать в качестве самостоятельной процедуры, но при условии, что поражение затрагивает минимальный объем площади. Летальный исход исключен. Прогноз благоприятен в 98% случаев.

Плеврэктомическая резекция

Методика представляет собой радикальное удаление оболочки с извлечением экссудативного мешка. Для снятия фиброзной ткани осуществляют попутно декортикацию. Отслаивание поврежденной плевры от задних и боковых участков проходит без затруднений. Сложность состоит в рассекании рубцовых зон с прорастанием волокон в мышечный аппарат.

Хирургические методики

После ликвидации гнойного содержимого легкое расправляется. В полость вводят дренажные трубки, электрокоагулируют мелкие сосуды, герметически стягивают и зашивают рану, накладывают повязку с антисептиком. Аспирация воздуха и геморрагических субстанций происходит до полного восстановления системы.

Торакопластика

Хирургическое вмешательство, показанное при развитии кавернозной формы патологии и возникновении фиброзных участков обширной площади. Суть заключается в том, что путем резекции создается условие для полного спадения пораженного органа и фиксации его в этом состоянии на весь период восстановления. Таким образом, обеспечивается среда с биологическими изменениями, способствующими возобновлению функций структуры ДНК.

Каверны в результате операции капсулируются или рубцуются редко. В большинстве случаев они трансформируются в щелеобразные полости, закрытые эпителиальной мембраной. Целесообразно вмешательство при прорывах, вызывающих кровотечение, остаточных явлениях после эмпиемы. Необходима последующая санация и контроль состояния мокроты, чтобы предотвратить ателектаз.

Этапы подготовки к операции на легких

Оперативные вмешательства очень травматичные, поэтому проводятся исключительно под наркозом. К терапии следует тщательно подготовиться. Пациент обязательно сдает ряд анализов и исследований: анализ урины и крови, биохимическое исследование, проводится рентгенография внутренних органов, магнитно-резонансная томография, компьютерная томография, коагулограмма, рентгеноскопия, УЗИ органов грудной полости.

Больному назначают курс лекарственных средств в зависимости от недуга: антибиотики, цитостатики и противотуберкулезные медикаменты. Человек не должен пренебрегать рекомендациями врача и выполнять дыхательную гимнастику, чтобы операция прошла успешно и без осложнений.

Лечение больных туберкулезным плевритом

Консервативное лечение неосложненного туберкулезного плеврита

Течение и исход плеврита определяются массивностью поражения плевры туберкулезом, зависят от топографии и характера основного туберкулезного процесса, осложнившегося плевритом. При современной терапии плеврит протекает значительно мягче и должен быть полностью излечен.

Три основные задачи лечения экссудативного плеврита: 1) эвакуация экссудата; 2) комплексное этиотропное, патогенетическое и симптоматическое лечение; 3) реабилитация и диспансерное наблюдение за больными.

Адекватная эвакуация экссудата из плевральной полости обеспечивает ликвидацию симптомов интоксикации, дыхательной (в ряде случаев и сердечно-сосудистой) недостаточности, расправление и вентиляцию коллабированных участков легочной ткани.

Лечение больных туберкулезным плевритом

Экссудат эвакуируют посредством плевральных пункций либо при дренировании плевральной полости. Обязательным условием проведения плевральной пункции или дренирования является наличие метки, нанесенной при рентгеноскопии или УЗИ. Данные манипуляции выполняются по верхнему краю нижележащего ребра (рис. 17–20).

VKemailPrintBuffer

Страница: