Ваготомия желудка: показания и возможные осложнения операции

Ваготоми́я — хирургическая процедура, заключающаяся в рассечении основного ствола или ветви блуждающего нерва. Номенклатура медицинских услуг, утверждённая Приказом Минздравсоцразвития России от 27 декабря 2011 года № 1664н[1], определяет следующие виды ваготомий[2]:

Техника холецистэктомии. Обработка ложа желчного пузыря.

Опытный хирург может одинаково успешно использовать и ту и другую методику. Крайне важно, однако, четко распознать каждое анатомическое образование до его перевязки и пересечения.

Хотя многие хирурги утверждают, что холецистэктомию нужно выполнять от пузырного протока к дну, другие рекомендуют изменить технику — от дна к пузырному протоку, если необходимо вьделить пузырную, правую печеночную, общую печеночную артерии и общий проток. Это доказывает, что последний метод безопаснее. Правильно отпрепарировав желчный пузырь в его ложе, с помощью этой техники можно практически бескровно выполнить холецистэктомию, даже отложив перевязку пузырной артерии до полного вьделения желчного пузыря из его ложа. Если воспалительная реакция настолько интенсивна, что невозможно отделить пузырь от печени, используется техника Pribram в модификации Mirizzi, которая будет описана далее. Не следует пытаться производить холецистэктомию через паренхиму печени, так как это может привести к кровотечению.

Обработка ложа желчного пузыря.

В настоящее время многие хирурги не рекомендуют перитонизировать ложе желчного пузыря, утверждая, что перитонизация может служить ловушкой для крови, вытекающей из ложа

1. Перитонизация позволяет избежать образования спаек с тонкой кишкой и даже развития кишечной непроходимости. 2. Перитонизация способствует достижению гемостаза в ложе желчного пузыря. 3. Лучше блокируются случайно пересеченные аберрантные желчные потоки. 4.

Преобладающее большинство хирургов дренируют брюшную полость после холецистэктомии, используя тот плп иной дренаж Penrose плп аспирационную дренажную трубку. Другие полагают, что дренирование не нужно, а даже вредно и может привести к инфицированию. Это позволяет раньше распознать повреждение протока и принять соответствующие меры. Еслп не будет дренирования, желчь останется в брюшной полости, и диагноз будет поставлен несвоевременно. Некоторые хирурги помещают дренажную трубку в кармане Morison плп в винсловом (Winslow) отверстии. Важно также дренировать подпеченочное пространство (Mirizzi предложил термин «подпеченочное дренирование»).

Техника холецистэктомии. Обработка ложа желчного пузыря.

Доступ к желчному пузырю

Альтернативных разрезов много: субкостальный и его разновидности, правый парамедианный. Мауо— Robson, Mallet—Guy, в виде хоккейной клюшки, срединный ксифоумбиликальный и т. д.

Мы применяем только два разреза: субкостальнып и разрез Mirizzi. Разрез Mirizzi будет описан ниже: он имеет преимущества субкостального и вертикального разрезов и дает отличный доступ.

Разрез Mirizzi

Этот разрез двет превосходный доступ для оперативных вмешательств на желчевыводящих путях и желудке, при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы, при стволовой и селективной ваготомии и т. д. Дренирование и промывание с помощью Т-образной трубки может быть выполнено через этот разрез. Mirizzi не наблюдал эвисцерации, произведя 4000 холецистэктомии.

– Также рекомендуем “Холецистэктомия через мини доступ. Техника холецистэктомии от дна желчного пузыря.”

Оглавление темы “Хирургия желчных путей.”: 1. Хирургическая анатомия желчного пузыря и пузырного протока. 2. Хирургическая анатомия общего желчного протока. Фатеров сосочек и его изучение. 3. Анатомия фатерова сосочка. Хирургическая анатомия сфинктера Одди. 4. Печеночная артерия. Пузырная артерия. Треугольник Calot. Лимфатическая система желчного пузыря и желчных протоков. 5. Холецистэктомия. Удаление желчного пузыря. Показания к холецистэктомии. 6. Техника холецистэктомии. Обработка ложа желчного пузыря. 7. Холецистэктомия через мини доступ. Техника холецистэктомии от дна желчного пузыря. 8. Холецистостомия. Показания к холецистостомии. Холецистостомия под местной анестезией. 9. Техника традиционной холецистостомии. Методика обычной холецистостомии. 10. Исследование общего желчного протока. Методы исследования без холедохотомии.

Показания к ваготомии

  1. Отсутствие эффекта от консервативного лечения язвенной болезни 12-перстной кишки в течение двух лет. Сейчас это показание применяется все реже, так как эффективность новых схем лечения с применением антибактериальных препаратов достаточно высока.
  2. Непереносимость лекарственных противоязвенных препаратов.
  3. Отказ пациента от длительного лечения дорогостоящими препаратами.
  4. Часто рецидивирующее течение болезни, несмотря на лечение.
  5. Перфорация язвы.
  6. Кровотечение из пептической язвы или эрозивной слизистой желудка.

Подготовка

Подготовительный этап к операции не имеет особенностей. Он осуществляется по тем же медицинским канонам, что и при других вмешательствах на органах желудочно-кишечного тракта, проводимых под общей анестезией.

Пациент должен пройти полное лабораторное обследование, включающее следующие моменты:

  • общие анализы крови и мочи;
  • биохимия крови;
  • анализ крови на свертываемость.

Проводятся инструментальные манипуляции: ЭКГ, рентгенологическое обследование легких.

Осуществляются также специализированные обследования пищеварительной системы. К ним относится фиброгастродуоденоскопия, благодаря которой оцениваются секреторная, моторная функции, состояние слизистых оболочек органов. Кроме того, рекомендуют рентгенологическое обследование с введением в желудок контрастного вещества, что помогает определить величину и глубину язвенных дефектов.

РН-метрия показывает степень кислотности желудочного сока. Ее динамический контроль до и после операции станет индикатором эффективности проведенного вмешательства.

Чем различаются препараты

Аспирин относится к группе нестероидных противовоспалительных лекарственных средств. Обладает жаропонижающим, обезболивающим и антиагрегационным свойством.

Анальгин — также НПВС группы пиразолонов; анальгезирующее и противовоспалительное средство.

Чем различаются препараты

Фармакологическое действие

Анальгин быстро всасывается через желудочно-кишечный тракт. Фармакологическое воздействие начинается спустя 30 минут и продолжается несколько часов. Выводится метамизол натрия через мочевую систему и кишечник.

Аспирин абсорбируется в тонком кишечнике; пик воздействия достигается быстрее — через 15-20 минут.

Чем различаются препараты

Показания к применению

Метамизол натрия показан к применению в таких случаях:

  • болевой синдром различного характера (мигрень, менструальная боль, зубная боль, невралгии);
  • воспаления мышечной и костно-хрящевой ткани;
  • лихорадка при инфекционном заболевании;
  • заболевания ЖКТ (гастрит, панкреатит, холецистит);
  • простуда, грипп.
Чем различаются препараты

Поиск Разделы

  • Заболевания ЖКТ
    • Гастрит
    • Геморрой
    • Дисбактериоз
    • Дискинезия
    • Камни
    • Колит
    • Панкреатит
    • Полипы
    • Холецистит
    • Эзофагиты
    • Язвенная болезнь
  • Инфекции
  • Обследования и хирургия
  • Паразиты
  • Симптомы и синдромы
    • Боли
    • Галитоз
    • Диарея
    • Запор
    • Изжога
    • Икота
    • Колики
    • Метеоризм
    • Нарушение аппетита
    • Отрыжка
    • Рвота и тошнота

Свежие статьи

  • Псевдотуморозный панкреатит
  • Профилактика жёлчнокаменной болезни
  • Сильное жжение в желудке, горле и пищеводе
  • Болит живот выше пупка
  • Кефир от изжоги

Техника выполнения ваготомии при язве

Малоинвазивные методы хирургии становятся все более популярными и вытесняют классические виды оперирования. Достижение лечебного эффекта при минимальных травмах и повреждениях соседних органов и тканей – главная задача современного лечения язвы. Высокоточные инструменты и хирургические приспособления сделали распространённой лапароскопию.

Оперирование методом лапароскопии проводится пациенту лёжа на спине, ноги разводятся в стороны, конец стола с головы приподнимается. Хирург становится между ног оперируемого, его ассистент становится справа от больного.

При лапароскопии используются:

  • хирургические ножницы;
  • диссектор;
  • травматичные зажимы;
  • электрохирургические крючки;
  • клип-аппликатор;
  • ретракторы ножек диафрагмы.

Медицинские троакары располагаются соответственно анатомическим точкам. Десятимиллиметровый троакар 30 оптики устанавливается в пяти сантиметрах выше слева от пупочной впадины. Троакары для манипуляционных действий вводятся под мечевидный отросток в пяти-шести сантиметрах вправо и выше пупочной впадины под левой дугой ребра на полосе средней ключицы.

Закончив проверку анатомического положения, проводится первая часть стволового оперирования – задняя ваготомия.

Задняя стволовая ваготомия

Левая часть печени посредством ретрактора отводится из субксифоидного троакара. С левой стороны подреберья вводится зажим, отклоняющий ниже абдоминальной части пищевода. Вдоль оси пищевода проводится тракция кардиального отсека во избежание повреждения сосудов малой кривизны желудка. Расправляется брюшина вместе с клетчаткой верха сальника.

Проводится вскрытие и растягивание перпендикулярно диафрагмовой правой ножки малого сальника, открывается правая сторона сумки сальника возле печёночно-желудочных нервных окончаний.

Целью задней стволовой процедуры пересечения являются правая ножка диафрагмы и спигелиева доля печени. В процессе натягивается брюшина вокруг пищевода, в результате удаётся добраться к тканям кишечно-желудочного тракта.

На данном этапе операции чётко проявляется белёсая яркая линия – блуждающий нерв, который захватывается зажимом, отделяется от сосудов коагуляционным хирургическим крючком с диссектором.

Примерно сантиметр вагуса вырезается между клипов, затем отправляется на гистологическое лабораторное исследование.

Селективное рассечение ветвей желудка переднего вагуса

Второй этап – избирательное перерезание ветвей желудка переднего вагуса. Противотравматичным зажимом производится обследование сальника ниже в угол желудка к месту нахождения «вороньей лапки» — концевой ветки передних нервов желудка.

Выявляется в наибольшей степени краниальная часть «вороньей лапки», производится пересечение желудочной части нерва вверх возле желудка. Каждый подводимый к антральному отсеку и привратнику нерв остаётся нетронутым.

Производится продвижение выше и разрезание брюшины, после чего обнажается мышечная часть малой кривизны.

В месторасположении кардия диссекция отклоняется левее вниз от предыдущей линии, делается надрез абдоминальной части пищевода. Крайняя точка разреза – вершина угла. Основной задачей является рассечение всех волокон, ответвляющихся в левой части вагуса.

В некоторых случаях выполняется перитонизация малой кривизны или производится более простой вариант селективной операции – линейная серомиотомия, используется механический шов. В таком случае кропотливая диссекция исключается. В 6-7 см от расположения пилоруса передняя стенка желудка скрепляется аппаратом линейной прошивки к пищеводу. Шов идёт в 2-3 см параллельно малой кривизне.

Лапароскопическая ваготомия при язвенной болезни не только эффективна, но и позволяет нанести наименьший вред организму благодаря отсутствию больших разрезов и быстрому восстановительному периоду, при этом высокая стоимость сшивающих инструментов и кассет делает её весьма дорогостоящей.

Послеоперационный период

Восстановление после проведения ваготомии происходит без особых отличий от восстановления после других операций желудочно-кишечного тракта. В основном проблемы возникают из-за операций, ее сопровождающих и которые она дополняет: резекции, пилоропластики, анастомоза. После процедуры проводится двенадцатичасовое изучение желудочной секреции, чтобы убедиться, что ваготомия была полной.

Послеоперационный период

В течение недели в пищеводе находится назогастральный зонд, вводится парентеральное питание, производится высасывание содержимого желудка, пока тот не сможет сам проталкивать содержимое дальше по кишечнику. Затем пациент начинает принимать жидкую пищу умеренными порциями. Как при язве, необходимо на протяжении месяца строго соблюдать ограниченный рацион с частым питанием, чтобы пищеварительная система приспособилась к новым условиям.

Недостатки процедуры

Если лечение язвенной болезни осуществляется при помощи ваготомии, то нужно знать, что в этом случае парасимпатическая иннервация будет нарушена. Это негативно сказывается не только на тех зонах, где повышена кислотность, но и в других органах ЖКТ.

У 4 % прооперированных пациентов в дальнейшем проявлялись не только рецидивы патологии, но и серьезные проблемы моторно-эвакуаторных функций желудка. Это означает, что подобная процедура вполне может привести к тому, что пациент будет мучиться от тяжелой формы диареи, которая также потребует хирургического вмешательства. Поэтому решаясь на операцию, предпочтение стоит отдавать селективно-проксимальной ваготомии при язвенной болезни. В этом случае намного больше шансов избежать подобных осложнений.

Если речь идет о процедуре стволового типа, то в этом случае могут появиться и другие дополнительные проблемы. Например, многие пациенты сталкивались с тем, что через несколько лет после хирургического вмешательства у них обнаруживались камни в желчном пузыре.

Недостатки процедуры

Дополнительно может проявиться, так называемый, сложный симптомокомплекс. В этом случае пациенты, перенесшие операцию, жалуются на повышенную слабость, учащенное сердцебиение. После еды может начаться расстройство желудка.

У некоторых проявляется дуодено-гастральный рефлюкс. Это означает, что содержимое 12-перстной кишки начинает забрасываться обратно в желудок. Это приводит к очень неприятной симптоматике. У пациентов появляются боли в животе, рвота желчью, постоянное ощущение горечи в ротовой полости и стремительная потеря веса.

Осложнения

Одной из причин снижения случаев использования ваготомии является высокий риск осложнений. К ним относится появление желудочного кровотечения, перфорации или перерождения язвы или стеноз привратника.

Вес эти состояния потенциально опасны для жизни пациента, поэтому ваготомия сейчас используется в экстренных случаях, когда риск для пациента при невмешательстве значительно больше.

Читайте также:  Виды и симптомы перелома локтевого сустава

Ваготомия желудка активно использовалась в терапии язвенной болезни в середине прошлого столетия. Современное развитие медицины и изучение причин возникновения повреждений слизистой оболочки желудка, позволило разработать куда более успешные методики исцеления таких болезней.

Сейчас актуальность применения ваготомии не так высока. В основном речь идет об экстренных случаях, а также применение в случае неэффективности терапевтических методов лечения.

Основные виды ваготомии

Виды операции классифицируются в зависимости от алгоритма вмешательства, в соответствии с этим ваготомия может быть трех типов: стволовая, селективная и селективная проксимальная. Стволовая операция подразумевает пересечение стволов блуждающего нерва. Это осуществляется непосредственно над областью диафрагмы вплоть до разветвления стволов. Стволовая ваготомия в таком случае провоцирует денервацию всех органов брюшины, снимая воспаленнность и другие отрицательные симптомы желудка.

У данного типа хирургического вмешательства имеется существенный недостаток. Он заключается в том, что пересечение чревной и печеночной ветви лишает некоторые внутренние органы (к ним относится поджелудочная железа, печень, кишечник) специфической иннервации. Это, в свою очередь, сказывается на формировании специфического синдрома, а именно постваготомических последствий, которые дестабилизируют деятельность желудка.

Следующий тип операции – это селективная ваготомия, которая пересекает абсолютно все желудочные ветви, связанные с блуждающим нервом. Специалисты обращают внимание на следующие особенности данного типа вмешательства:

  1. сохранение ветвей, которые идут к печени и области солнечного сплетения;
  2. выполнение операции приходится исключительно на область ниже пищеводного отдела диафрагмы;
  3. применяется, по сравнению с остальными методиками, достаточно часто, обеспечивая максимально продолжительное сохранение и функционирование областей желудка.

Именно селективный тип ваготомии дает возможность сохранить нормальное функционирование вагусного нерва. Далее хотелось бы обратить внимание на третий тип хирургического вмешательства, а именно на селективную проксимальную ваготомию.

В рамках вмешательства осуществляется пересечение исключительно таких ветвей блуждающего нерва, которые проходят к верхним отсекам желудка.

Указанный вариант оценивается специалистами на сегодняшний день как один из наиболее предпочтительных. Это объясняется тем, что именно с его помощью получается сохранить не только максимальную форму, но и функции, связанные с желудком. Необходимо обратить внимание на то, что операция может осуществляться двумя способами: механическое рассечение специальными инструментами и медикаментозно-термическое пересечение.

Кроме этого, ваготомия иногда сопутствует другим разновидностям хирургического вмешательства. Происходит это, в подавляющем большинстве случаев, при терапии язвенного заболевания, 12-перстной кишки. Традиционно операция сопровождается дренированием области желудка или проходит при сопровождении фундопликации. Говоря обо всех особенностях ваготомии, нельзя не обратить внимания на то, с какими осложнениями она может ассоциироваться.

Недостатки процедуры

Если лечение язвенной болезни осуществляется при помощи ваготомии, то нужно знать, что в этом случае парасимпатическая иннервация будет нарушена. Это негативно сказывается не только на тех зонах, где повышена кислотность, но и в других органах ЖКТ.

У 4 % прооперированных пациентов в дальнейшем проявлялись не только рецидивы патологии, но и серьезные проблемы моторно-эвакуаторных функций желудка. Это означает, что подобная процедура вполне может привести к тому, что пациент будет мучиться от тяжелой формы диареи, которая также потребует хирургического вмешательства. Поэтому решаясь на операцию, предпочтение стоит отдавать селективно-проксимальной ваготомии при язвенной болезни. В этом случае намного больше шансов избежать подобных осложнений.

Если речь идет о процедуре стволового типа, то в этом случае могут появиться и другие дополнительные проблемы. Например, многие пациенты сталкивались с тем, что через несколько лет после хирургического вмешательства у них обнаруживались камни в желчном пузыре.

Недостатки процедуры

Дополнительно может проявиться, так называемый, сложный симптомокомплекс. В этом случае пациенты, перенесшие операцию, жалуются на повышенную слабость, учащенное сердцебиение. После еды может начаться расстройство желудка.

У некоторых проявляется дуодено-гастральный рефлюкс. Это означает, что содержимое 12-перстной кишки начинает забрасываться обратно в желудок. Это приводит к очень неприятной симптоматике. У пациентов появляются боли в животе, рвота желчью, постоянное ощущение горечи в ротовой полости и стремительная потеря веса.