Лёгкая черепно-мозговая травма : клинические рекомендации

Травмы глаза – состояния, при которых нарушается целостность и функции органа зрения. По виду могут быть производственные, сельскохозяйственные, транспортные, спортивные, бытовые, криминальные и др.

Патофизиология

Внутричерепное давление повышается вследствие сильных повреждений (опухоли, отек, гематомы), увеличения внутригрудного или внутрибрюшного давления, а также таких экстракраниальных факторов, как гиперкапния, гипертермия или избыточное количество жидкости, которые вызывают увеличение объема крови, циркулирующей в мозге. Наиболее опасным последствием увели чения внутричерепного давления является уменьшение церебрального кровотока. Адекватный церебральный кровоток определяется разницей давления крови, поступающей по артериям, и крови, оттекающей по венам. При увеличении внутричерепного давления до уровня артериального кровяного давления, а также при закупорке венозных и желудочковых путей оттока вследствие набухания паренхимы может прекратиться циркуляция крови в головном мозге, что ведет к ишемии тканей и тяжелым повреждениям клеток.

Здоровый мозг имеет несколько механизмов для предотвращения повышения внутричерепного давления. Одним из них является аккомодация, которая заключается в перераспределении крови и спинномозговой жидкости, в результате чего в черепе остается больше места для набухающих мозговых тканей. При сужении сосудов кровь направляется в венозные синусы и яремные вены, а спинно-мозговая жидкость реабсорбируется или вытесняется в субарахноидальное пространство и позвоночный канал.

Саморегуляция давления — это способность поддержания постоянного церебрального кровотока в периоды гипотензии или гипертензии за счет изменения диаметра сосудов и цереброваскулярной реактивности. В здоровом мозге церебральный кровоток остается стабильным при самых различных значениях среднего системного артериального кровяного давления (50-150 мм ). При уменьшении среднего артериального давления до уровня менее 50 мм происходит расширение сосудов, однако церебральный кровоток уменьшается и становится зависимым от среднего артериального давления. Если среднее артериальное давление остается постоянным, а давление перфузии мозга увеличивается, сужение сосудов мозга приводит к уменьшению общего объема крови, циркулирующей в мозге, а также внутричерепного давления (давление перфузии мозга представляет собой разность между средним артериальным давлением и внутричерепным давлением).

Химическая саморегуляция является реакцией сосудистой сети головного мозга на изменения Расо2, pH, содержания кислорода, кальция, калия и метаболитов арахидоновой кислоты. Наибольшее значение имеет увеличение РасО2, в результате которого происходит расширение сосудов и увеличивается церебральный кровоток. Эта так называемая «реактивность СС>2» сохраняется, за исключением тяжелых травм мозга. Расширение сосудов также происходит при гипоксемии (Расо2< 50 мм ). Кроме того, ишемия мозга, развивающаяся при увеличении внутричерепного давления или системной гипотензии, вызывает увеличение системного кровяного давления (рефлекс Кушинга), что может привести к увеличению давления перфузии головного мозга.

Развитие отека мозга значительно способствует увеличению объема мозга и внутричерепного давления. Цитотоксический отек является следствием нарушения обмена веществ на клеточном уровне. Такой отек развивается при ишемии. В отсутствие кислорода уменьшается синтез аденозинтрифосфата и снижается функция механизмов перемещения через мембрану, зависящих от АТФ. Это приводит к накапливанию воды и растворимых веществ в нейронах и нейроглии. На цитотоксический отек лекарственные препараты оказывают незначительное действие. Более важное клиническое значение имеет вазогенный отек, который происходит вследствие нарушения гематоэнцефалического барьера. Реперфузия ишемических тканей после периода ишемии вызывает образование свободных радикалов и вазоактивных веществ (например, метаболиты арахидоновой кислоты). Свободные радикалы в присутствии железа, выступающего в роли важного кофермента, вступают в реакцию с полиненасыщенными жирными кислотами липидных мембран (включая эндотелиальные клеточные мембраны и непроницаемые соединения). Вследствие этого начинается цепная реакция образования перекисных соединений липидов и повреждается мембрана, что приводит к выходу протеинов и небольших молекул в интерстициальное пространство. Под воздействием градиента осмотического давления, обусловленного этими растворенными веществами, а также гидростатического давления циркулирующей крови вода вытесняется в интерстициальное пространство. На вазогенный отек терапевтические мероприятия оказывают большее воздействие, чем на цитотоксический отек, однако при травмах головы терапия должна быть направлена на предотвращение длительной и сильной ишемии мозга с целью сведения к минимуму вероятности образования отека.

Читайте также:  Ощущение соринки в глазу симптом какого заболевания

Этиопатогенез

Патогенетические механизмы поражения электрическим током окончательно не выяснены, так как изучение развивающихся нарушений в живых органах и тканях во время прохождения через них электрического тока практически невозможно.

Электроток оказывает на человека тепловое, электрохимическое и биологическое влияние.

Электрическая энергия, распространяясь по тканям организма, встречает на своём пути определённое сопротивление и преобразуется в тепловую энергию. Преобразование электрической энергии в тепловую сопровождается повышением температуры тканей и возникновением ожогов (коагуляционного некроза) в местах с повышенным сопротивлением (точки входа и выхода электротока).

Электрохимические нарушения под влиянием электротока сопровождаются агрегацией тромбоцитов и лейкоцитов, перемещением внутри- и внеклеточных ионов, изменением поляризации протеинов, образованием газа и пара, придающих тканям пористую структуру.

Биологическое действие характеризуется нарушением проводимости сердца, нарушением работы нервной системы, сокращением скелетной мускулатуры.

Травматизация тканей возникает по всем путям распространения электротока.

Выраженность и характер повреждения зависит от вида, напряжения и силы электротока, продолжительности его воздействия, сопротивления тканей и пути прохождения.

Постоянный ток представляет меньшую опасность в сравнении с переменным; переменный ток низкой частоты (50–60 Гц) более опасен, чем ток высокой частоты. Поражающая способность тока в большей мере зависит от силы и напряжения электротока.

Невозможность отбросить электропровод возникает при силе тока 10–15 мА, сила тока 0,05–0,1 А считается смертельной, но в определённых случаях смертельное поражение может развиться и при меньшей силе тока.

Различают поражение электротоком низкого (до 1000 вольт), высокого напряжения (свыше 1000 вольт) и поражение электричеством атмосферы (разряд молнии).

Поражение током высокого напряжения может возникать на расстоянии, без непосредственного контакта с электронесущим предметом, «шаговым напряжением» или вольтовой дугой.

«Шаговое напряжение» возникает между двумя пунктами на почве (в среднем на расстоянии 80 см) при её электризации лежащим на почве проводником с высоким напряжением или при попадании в почву разряда молнии.

При возникновении вольтовой дуги развивается перемещение электрического заряда по воздуху от токонесущего предмета с высоким напряжением на расстояние до одного метра, в исключительных случаях и свыше, особенно при повышенной влажности воздуха. Ожоги вольтовой дугой отличаются относительно небольшой площадью и проникновением на большую глубину.

Высоковольтный ток распространяется по самому короткому пути и характеризуется наиболее тяжёлыми поражениями и возникновением ожоговой болезни.

Распространение тока от точки входа до точки выхода происходит по различным анатомическим областям и называется петлёй тока; большую опасность представляет прохождение тока по полной петле, через обе руки – обе ноги. При таком варианте ток в обязательном порядке проходит через сердце, что сопровождается нарушением его работы.

Поражающее действие тока часто зависит от длительности контактирования с проводником. При воздействии тока высокого напряжения из-за спонтанного сокращения всех мышечных групп пострадавшего может быстро отбросить от источника тока. Действие тока меньшего напряжения приводит к продолжительному удержанию пострадавшим проводника из-за сокращения мышц сгибателей, которые сильные разгибателей.

При повышенной влажности окружающей среды поражающее действие электротока в значительной мере возрастает. Результат поражения электротоком зависит от общего и преморбидного состояния пострадавшего, его возраста.

Обследование пациента с травмой глаза

Обследование проводится очень тщательно, чтобы правильно поставить диагноз и назначить лечение.  С любой травмой глаза необходимо немедленно обратиться к офтальмологу, чтобы не пропустить тяжелой патологии и предупредить развитие осложнений.

— внешний осмотр – зачастую заметны повреждения в виде ран, кровотечений, инородных тел. Возможен отек, гематомы век, экзофтальм или энофтальм- определение остроты зрения – при многих травмах снижена из-за отсутствия полной прозрачности оптических сред глаза- периметрия- определение чувствительности роговицы (при многих травмах и ожогах снижена)- определение внутриглазного давления – возможна как гипертензия, так и гипотензия- осмотр в проходящем свете – видны инородные тела или повреждения, связанные с травмой (помутнения хрусталика и/или стекловидного тела и др.)- обязательно проводят выворот верхнего века, в некоторых случаях двойной, чтобы не пропустить находящиеся на слизистой инородные тела- биомикроскопия – должна проводиться очень тщательно, обязательно с окрашиванием роговицы флуоросцеином- гониоскопия проводится для осмотра угла передней камеры и диагностики повреждений цилиарного тела и радужки- офтальмоскопия прямая и непрямая, а также при помощи линзы Гольдмана помогает определить такую патологию, как контузия сетчатки, внутриглазные инородные тела, отслойка сетчатки- рентгенография орбиты и черепа в двух проекциях- рентгенография с использованием протеза Балтина-Комберга для определения местонахождения внутриглазного инородного тела. Для этого на обезболенном глазу располагают протез точно в точки 3, 6, 9, 12 часов. Делают снимок, а затем его наносят на специальные таблицы- компьютерная томография орбиты и глаза для определения наличия рентгеннегативных инородных тел- УЗИ глаза помогает определить состояние внутренних оболочек и сред глаза, а также месторасположение и количество инородных тел- флуоресцентная ангиография показана для выявления участков, которые необходимо отграничить при помощи лазерной коагуляции сетчатки. Возможно проведение только при прозрачных средах глаза- общеклинические анализы крови, мочи, сахар, кровь на RW, ВИЧ-инфекцию, HBs-антиген- консультации травматолога, нейрохирурга, терапевта при необходимости.

ПРОГНОЗ ЛЧМТ

Прогноз при ЛЧМТ обычно благоприятный: субъективная и объективная симптоматика сравнительно быстро исчезает и функциональные возможности пострадавшего полностью восстанавливаются до обычного для него – дотравматического уровня. Частота возникновения последствий лёгкой черепно-мозговой травмы у преморбидно здоровых лиц наблюдается примерно в 10-15% случаев (главным образом, астенические синдромы).

Таблица 3. Рекомендации Европейской Федерации Неврологических Сообществ (EFNS) по ведению лёгкой ЧМТ

Рекомендация Тип рекомендации *

Протоколы для первичного обследования пациентов с лёгкой черепно-мозговой травмой должны включать в себя схему/алгоритм использования КТ.

А

У детей 5 лет и старше с лёгкой черепно-мозговой травмой в ясном сознании могут применяться схемы ведения, разработанные для взрослых пациентов.

С

У детей до 5 лет могут применяться протоколы о необходимости КТ для определения внутричерепных гематом с другими наборами факторов риска.

А

У детей до 5 лет КТ является «золотым стандартом» для определения посттравматических осложнений, в том числе опасных для жизни.

В

У детей до 2 лет КТ не показана в случаях нормального уровня сознания, отсутствия подкожных гематом (исключение – лобная область), отсутствия потери сознания после травмы (или потеря сознания менее 5 секунд), нетяжёлого механизма травмы, отсутствия пальпируемого перелома черепа.

А

У детей 2 лет и старше КТ не показана в случае нормального уровня сознания, отсутствия потери сознания после травмы, отсутствия рвоты, нетяжёлого механизма травмы, отсутствия признаков перелома основания черепа и отсутствия выраженной головной боли.

А

Пациенты, перенесшие лёгкую черепно-мозговую травму с удовлетворительным неврологическим статусом, отсутствием факторов риска (в частности нормальную свёртываемость крови, отсутствие наркотической и алкогольной интоксикации, отсутствие других повреждений, отсутствие подозрения на умышленный характер травмы, отсутствие ликвореи) и нормальной КТ могут наблюдаться на дому.

А

Пациенты с новыми и клинически подтверждёнными травматическими повреждениями на КТ, уровнем сознания по ШКГ<15 баллов, заторможенностью или возбуждением, алкогольной или наркотической интоксикацией или наличием других экстракраниальных повреждений должны быть госпитализированы.

С

Повторное КТ-исследование необходимо в случае наличия патологии на первичной КТ или наличия факторов риска.

С

Проведение неврологического осмотра обязательно при поступлении и должно включать оценку уровня сознания по ШКГ, размер зрачков и их реакцию на свет, кратковременную память. Периодичность повторного неврологического обследования определяется клиническим состоянием пациента: при ШКГ<15 баллов оно проводится каждые 30 минут; при ШКГ=15 баллов — также каждые 30 минут в течение 2 часов, далее при отсутствии нарушений и повреждений – каждый час в течение 4 часов и затем – каждые 2 часа. При выявлении нарушений необходимо использовать КТ-исследование.

С

Необходимо последующее диспансерное наблюдение пациентов с лёгкой черепно-мозговой травмой в первые 2 недели после выписки из стационара.

С

Читайте также:  Кожный лейшманиоз — симптомы, диагностика, лечение

* Классы доказательности:

  • Класс I: данные, предоставленные большими двойными слепыми плацебоконтролируемыми исследованиями, а также данные, полученные при мета-анализе нескольких рандомизированных контролируемых исследований.
  • Класс II: данные, предоставленные небольшими рандомизированными и контролируемыми исследованиями, при которых статистические данные построены на небольшом числе больных.
  • Класс III: данные, предоставленные мнениями экспертов, нерандомизированными клиническими исследованиями, а также обзорами клинических случаев.

Степени рекомендаций:

  • Тип А: строгие рекомендации, основанные на доказательствах класса I или в исключительных случаях доказательствах класса II, когда обстоятельства не позволяют провести рандомизированные клинические испытания.
  • Тип В: рекомендации, основанные на доказательствах класса II.
  • Тип С: рекомендации, основанные на доказательствах класса III.

Классы доказательности и степени рекомендаций соответствуют руководству Американской Академии неврологии.

Диагностика

Скотома связана с нарушением и восприятием зрительной функции, и к основным ее проявлениям, относят:

  • появления пятен в глазу;
  • помутнения;
  • потемнения;
  • мигрень;
  • мушки;
  • паутины.

Если проявляются подобные симптомы или есть наличие любых глазных травмах, следует обратиться к врачу-офтальмологу для проведения таких процедур для диагностики состояния глаз:

  • компьютерная томография головного мозга;
  • офтальмоскопия — проверка глазного дна;
  • измерение артериального и внутриглазного давления;
  • ультразвуковое исследование глазного яблока.

Первоначальная задача офтальмолога установление «виновника» зрительных расстройств. Это может быть:

  • хрусталик;
  • сетчатка;
  • стекловидное тело;
  • зрительный нерв;
  • оптический тракт мозга.

С помощью томографии диагностируют нарушения зрительных нервов и головного мозга. Проведенные исследование скорости работы импульсов, от глаза к головному мозгу дают понятие, в каком месте и насколько сильно разрушены зрительные пути. Нарушенное кровообращение, выявляется исследованием сосудов головы и шеи.

Выявления скотомы осуществляется двумя процедурами:

  • Периметрия — пациент находится на сферической поверхности;
  • Кампиметрия — пациента находится на плоскости.

В случае помутнения стекловидного тела применяется рассасывающее лечение. Оно работает медленно, но дает положительный результат. Применяемые при этом препараты безопасны, поэтому могут применяться довольно долго.

При проблеме со зрительным нервом, головным мозгом или сетчаткой применяют такие способы лечения:

  • Терапия источника болезни. Если это закупорка сосудов или нарушение кровообращения проводится лечение сосудов. Если это инфекция, ее устраняют. При аутоиммунном нарушении — лечиться само заболевание.
  • Стимуляция поврежденного отдела. Используется магнитная стимуляция и препараты пептидного происхождения.

Так же можно править магнитную стимуляцию зрительного нерва и необходимых отделов мозга. Процедура заключается в подаче небольшого электрического тока в нервные пути, это побуждает нерв и пути головного мозга к регенерации.

Из изложенного выше становится понятно, что скотому могут вызвать большое количество заболеваний, поэтому при ее проявлении не стоит мешкать, а сразу обратиться к врачу офтальмологу!