Причины и механизмы развития ретинопатии недоношенных детей

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2017

Новости центра

День открытых дверей будет проходить в формате-онлайн! в 12:00 Читать полностью » Лидер отрасли оптического и медицинского приборостроения совместно с Центром Кулакова разработают уникальное медицинское оборудование для выхаживания тяжелых новорожденных и недоношенных детей ПО «Уральский оптико-механический завод им. Э.С. Ясламова» (УОМЗ) и ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И… Читать полностью » Мамы, переболевшие Covid-19, получат углубленное обследование своего малыша Беременность делает женский организм более уязвимым для новой коронавирусной инфекции COVID-19. В процессе ожидания ребенка на организм мамы ложится двойная нагрузка. Изв… Читать полностью »

Что значит ретинопатия недоношенных? Степени заболевания

Ретинопатия — серьезное заболевание глаз, которое влечет за собой изменения как в сетчатке глаза, так и в стекловидном теле. Как правило, страдают оба глаза, хотя изменения на одном могут быть менее выражены. Болезнь начинает проявляться на 3-4 неделе после родов.

В настоящее время врачи выделяют 5 степеней заболевания:

Что значит ретинопатия недоношенных? Степени заболевания
  • I степень характеризуется незначительными периферическими изменениями глазного дна. На этом этапе специалисты только наблюдают динамику заболевания, очень редко применяют медикаментозное лечение.
  • II степень характеризуется появлением особой белой линии, которая разграничивает здоровую часть глаза с сосудами и поврежденную, без сосудов.
  • III степень является пороговой, во время I и II степени болезнь может самопроизвольно регрессировать. Острота зрения практически сохраняется, но при достижении III стадии изменения становятся необратимыми и перед врачами встает вопрос о сохранении глаза, а не зрительной функции. Именно на этой стадии специалист принимает решение о целесообразности проведения хирургического вмешательства.
  • IV степень характеризуется частичным отслоением сетчатки, образованием фиброзной ткани. Если медикаментозное лечение на первых трех стадиях не принесло результатов, то на данной стадии врачи рекомендуют проводить витрэктомию, чтобы спасти сетчатку и предотвратить ее полную отслойку.
  • V степень характеризуется необратимыми изменениями, сетчатка полностью отслаивается, прекращается отток жидкости, развивается глаукома. Все это приводит к полной потере зрения.

Краткое введение в эмбриологию

Развитие глазного яблока у эмбриона начинается с третей недели внутриутробного развития. На 16 неделе сформированное глазное яблоко еще не имеет развитых капилляров, идущих к сетчатке. Развитие сосудистой сети идет от центра (зрительный нерв) к периферии глаза. С 34 по 40 неделю завершается полная васкуляризация глаза по периферии, сначала со стороны носа, а потом височной части. Если ребенок появляется на свет в сроки до 34 недель, то сетчатка глаза не получит адекватного кровоснабжения, так как нет развитой сети (по периферии остаются зоны без кровоснабжения). Этим и объясняется патология зрения.

Поэтому врачами первой линии, которые должны оказывать помощь таким деткам, становятся реаниматологи, неонатологи и акушеры-гинекологи.

Помимо основной причины, имеются дополнительные факторы риска:

  1. Тяжелые внутриутробные инфекции (например, токсоплазмоз)
  2. Осложнения во время беременности и родов — гипоксия плода (обвитие пуповиной) и кровоизлияния в мозговое вещество.
  3. Факторы внешней среды – яркий свет и кислород, циркулирующий в кувезе, в который помещают недоношенных младенцев, негативно влияют на формирование незрелого глаза.
  4. Генетическая предрасположенность – наследственная патология.

Оставшиеся сосуды начинают прорастать в стекловидное тело глаза, вызывая его помутнение, это влечет за собой нарастание ткани позади хрусталика глаза и отслойку сетчатки. В течении ретинопатии новорожденных отмечают два периода: активный и регрессивный. Отдельно можно выделить исход регрессивного – рубцовый период.

Читайте также:  11 лучших очков для работы за компьютером

Проявления ретинопатии недоношенных

Под влиянием перечисленный причин, нарушается нормальное развитие сетчатки глаза и, прежде всего, ее кровоснабжение. Остановка прорастания нормальных сосудов, которые могли бы полноценно обеспечивать питание сетчатки, приводит к выработке компенсаторных механизмов. За счет выделения активных веществ формируются, так называемые, новообразованные сосуды – они не имеют полноценной стенки, не обеспечивают адекватного питания сетчатки, часто разрываются, вызывая обширные кровоизлияния.

Позже из-за недостатка питания сетчатки, развиваются фиброзные изменения на поверхности и толще сетчатки. Эти разрастания плотной рубцовой ткани провоцируют образование разрывов и отслойку сетчатки, в конечном итоге могут привести к слепоте.

При снижении зрения одного глаза очень часто развивается косоглазие, при этом отклоняется глаз с низким зрением.

Симптомы

Формирование зрительной системы у новорожденного ребенка идет постепенно, очень важно при наличии факторов риска развития ретинопатии недоношенных особое внимание уделять возможным проблемам со зрением. При этом особое значение, за исключением офтальмолога, имеют наблюдения родителей, педиатров и неонатологов, которые обнаружить следующие проявления ретинопатии недоношенных:

  • Ребенок не замечает или не различает далеко расположенные предметы.
  • Ребенок близко перед собой держит игрушки во время игры или очень близко разглядывает картинки.
  • Ребенок не замечает, если ему закрывают рукой глаз с низким зрением или, наоборот, не дает закрывать себе глаз с высоким зрением.
  • Внезапно возникает косоглазие.

Диагностика

Новорожденные дети с высоким риском ретинопатии недоношенных должны обязательно находится под наблюдением врача офтальмолога. Первый осмотр рекомендуется пройти уже на первом месяце жизни с обязательным расширением зрачков при помощи специальных глазных капель.

В зависимости от выраженности проявлений ретинопатии недоношенных, офтальмолог рекомендует определенный режим повторных осмотров, для того чтобы убедится в прекращении прогрессирования болезни или вовремя провести необходимое лечение.

Лечение

При начальных и не выраженных проявлениях болезни рекомендуется наблюдение, так как лечения в данном случае может не потребоваться.

При появлении выраженных изменений или высоком риске прогрессирования заболевания проводят соответствующее лечение. Для того, чтобы избежать разрастания новообразованных сосудов и связанных с этим осложнений, проводится лазерная коагуляция сетчатки или криокоагуляция сетчатки, то есть воздействие с помощью очень низких температур. Основная задача лечения – формирование рубца сетчатки в зоне, не получающей питания и кровоснабжения. За счет блокирования этой зоны прогрессирование заболевание останавливается, и новообразованные сосуды не образуются. Благодаря такому лечению ребенку сохраняют хорошее зрение.

В тяжелых случаях, когда возникают обширные кровоизлияния из новообразованных сосудов или разрастание фиброзной ткани с возникновением отслойки сетчатки, единственным решением является хирургическая операция – витрэктомия, которая, как правило, дополняется лазерной коагуляцией сетчатки.

Прогноз в отношении зрения ребенка определяется выраженностью изменений сетчатки, а также своевременностью оказанной медицинской помощи.

Социальное значение проблемы

Значение социальной стороны данной проблемы зависит не только частоты ее развития у малышей. Страдать от ретинопатии могут не только младенцы с дефицитом веса и отставанием в развитии. Заболевание может неожиданно перестать развиваться на ранних стадиях развития, не приводя к полной потери зрения.

Врачи отмечают факт прогрессирующего течения такой патологии у новорожденных в 5-40 % случаев, когда она достигает терминальной стадии. На такое течение заболевания влияет не только от уровень незрелости недоношенных, но и целый ряда внешних факторов, в том числе и условия выхаживания таких млаенцев, а также своевременность проведения профилактического лечения:

Социальное значение проблемы
  • медикаментозной терапии;
  • лазерной коагуляции;
  • и криохирургии.

Применение новейших методик лечения недоношенных от РН позволяет снизить тяжелые формы ее развития и процент слепых младенцев.

На сегодняшний день в мировой медицинской статистике из-за ретинопатии рождается свыше 50 тыс. младенцев каждый год. На период 2010 года было зарегистрировано более 1,26 млн. слепых малышей, которые рождались недоношенными.

Социальное значение проблемы

Рост частоты преждевременных родов в развитых странах, в том числе и в России, составляет 5 — 12%. Медицинская статистика фиксирует рождение младенцев, имеющих при появлении на свет массу тела менее 1000 1,2%, жизнеспособными из этого количества малышей считаются 25 — 65%. Младенцы, которые при рождении весят менее 1500г, составляют в этой статистике от 0,4 до 1,8% . В РФ ежегодно появляется на свет не менее 6 % недоношенных детей, у которых в дальнейшем развивается РН.

Читайте также:  Аллергия на укусы ос, пчел, шмелей и шершней — возможная опасность

Из-за активного развития в России перенатальных центров ожидается увеличение количества недоношенных младенцев. К этому приводит изменение мировых критериев жизнеспособности плодов, в которых срок гестации отодвигается до 22 недели, а вес плода, которого можно выходить при помощи современных методик, начинается с 500 г.

Развитие неонатлогии приводит к росту процента выживших младенцев с глубокой недоношенностью. Это ведет к росту развития ретинопатии среди родившихся недоношенных. Увеличивается количество тяжелых форм такой патологии с ярко выраженными нарушениями зрительных функций.

Социальное значение проблемы

Дети, явившиеся на свет раньше срока, находятся в группе риска. У них могут поражаться все системы организма в следствии нарушения естественного развития во внутриутробном периоде. Особенно повышается опасность развития у таких младенцев в раннем возрасте аномалий зрительного органа, которые выявляются в 2,5-5 раз чащей у таких детей, чем у новорожденных с нормальным внутриутробным развитием.

На частоту развития РН влияет большое количество внешних факторов разного типа:

  • социально-экономические;
  • биологические;
  • экологические.
Социальное значение проблемы

По медицинской статистике среди количества выживших младенцев с отставанием развития в период внутриутробной жизни, риск развития такой патологии составляет от 17 до 43%. На 100 тыс. выживших новорожденных из этой группы приходится 24,7 тыс. младенцев с потенциальной возможностью развития у них РН.

В России представлена следующая статистика рождения недоношенных с РН:

  • 0,2-0,3 на одну тысячу младенцев;
  • 24,7 на 100 тыс. выхоженных младенцев с дефицитом массы тела и отставанием в развитии;
  • В группу риска грудничков с такой патологией входит от 25 до 42,7 %;
  • Младенцев с тяжелой формой РН появляется каждый год от 4-10 %.
  • Каждый 10-й новорожденный от такой патологии полностью теряет зрение.
Социальное значение проблемы

Из-за роста количества выхаживаемых младенцев, появившихся на свет преждевременно, слепым из-за РН становится 60 тыс. из 10 млн. В странах Запада на одну тысячу детей приходится от 0,2 до 0, 3% младенцев с такой патологией. В развивающихся странах этот процент выше из-за отставания в медицинских методиках диагностирования и лечения такого заболевания. Доля больных младенцев составляет 450 тыс. на 10 млн., или 0,7-0,9% на одну тысячу грудничков. В государствах с низким уровнем медицинского обслуживания населения таких младенцев нет, так как они не выживают при родах.

Ретинопатия недоношенных

Эта форма заболевания наблюдается у младенцев, родившихся на сроке менее 8 месяцев с массой тела до 1,5 кг. На этом этапе глазные структуры ещё полностью не сформированы. Их «созревание» должно происходить в условиях гликолиза (бескислородного метаболизма) и зрительного покоя, которые невозможно создать при выхаживании недоношенного ребенка и обеспечения его жизнедеятельности. Осложнениями такого рода ретинопатии чаще всего являются косоглазие, близорукость, слабовидение, в тяжелых случаях – глаукома, отслоение сетчатки.

Лечение ретинопатии в зависимости от стадии заболевания

При пятой стадии болезни младенец не в состоянии даже сфокусировать взгляд на предметах, он начинает слепнуть, а его зрачок светится серым цветом.

Есть также и так называемая болезнь плюс, это самая неблагоприятная форма такой болезни, как ретинопатия недоношенных. Эта болезнь начинается стремительно, она не имеет своей степени, практически мгновенно начинает развиваться, и ее почти что невозможно вылечить.

При первой и второй степени болезни может сохраняться достаточно хорошая острота зрения, далее происходит очень резкое и практически безвозвратное ухудшение зрения.

Читайте также:  На заметку призывникам: с каким зрением не берут в армию

Способы диагностики болезни

Обследование недоношенного малыша начинается уже с 3-й недели после рождения. Рекомендуемая периодичность повторных диагностических обследований — каждые две недели. Они должны продолжаться до полного окончания процессов васкуляризации. Если появились первые признаки ретинопатии, то осмотр должен происходить еженедельно.

Осмотр глаза проводится методом непрямой бинокулярной офтальмоскопии. Необходимо расширять зрачки (этого можно достичь путем закапывания в глаз раствора атропина). Для детей необходимо применять специальные устройства для расширения век. Обычно первое обследование делается в клиниках под контролем компьютеров. При «плюс»-ретинопатии надо проводить осмотр глазного дна каждые 3 дня.

Дополнительно применяется такой эффективный метод диагностики, как УЗИ глаз. Ультразвуковое обследование в таком раннем детском возрасте совершенно безвредно для детского организма.

Необходима серьезная дифференциальная диагностика, чтобы обнаружить или исключить другие возможные поражения глаз, такие как атрофия нерва, аномалии его развития. Для дифференциальной диагностики применяется фиксация вызванных потенциалов и электроретинограмма.

Диагностика глазного дна должна проводиться и в случае регресса болезни. Ребенка обязательно обследуют у глазного врача каждые полгода до достижения им 18-летнего возраста. Особенно тщательно осмотр дна глазного яблока должен проводиться в период полового созревания, в частности, для определения повышенного риска возможной отслойки сетчатки.

Важно соблюдать сроки профилактических мероприятий даже при условии, что наблюдается регресс. Если состояние ребенка в целом удовлетворительное, и если у него сохраняется высокое зрение, не нужно думать, что болезнь ушла.

Школьнику необходимо освобождение от основной группы физкультуры, так как он должен заниматься специальными упражнениями. Такому человеку показан тщательный контроль за состоянием зрения на протяжении практически всей жизни.

Госпитализация

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ:

Показания для плановой госпитализации РН тип 1: · зона I, любая стадия РН с признаками «плюс» болезни; · зона I, стадия 3 без «плюс» болезни; · зона II, стадия 3 с признаками «плюс» болезни; · зона II, стадия 2 с «плюс» болезнью. NB! Несмотря на то, что нет конкретных доказательств, позволяющих рекомендовать определенный временной интервал между выявлением показаний к проведению лечения и непосредственно проведением лечения, проведение лечения в течение 72 часов, этот временной интервал должен быть стандартом, к которому необходимо стремиться.

Показания для экстренной госпитализации: · задняя агрессивная ретинопатия недоношенных.

Ретинопатия недоношенных: симптомы

Мы описали общее течение заболевания. Перечислим его офтальмологические симптомы на каждой стадии. При 1-й степени снижается острота зрения. Это проверить достаточно сложно. Нарушения зрительных функций могут быть обнаружены только в ходе диагностики ретинопатии с использованием самого современного оборудования. Но родители могут обратить внимание на такой симптом, как косоглазие. Он не является ярко выраженным, но заметить его можно.

На 2-ой стадии, помимо ухудшения зрения и страбизма, происходят кровоизлияния. Они проявляются в покраснении склеральной, или белочной оболочки глаза. Ретинопатия недоношенных при 3-й степени характеризуется всеми перечисленными признаками заболевания. Появляются и болевые ощущения в глазных яблоках. Сам ребенок сказать об этом не может. Вероятнее всего, он будет постоянно плакать.

4-ая стадия проявляется в очень сильном снижении зрения. Если бы больной мог говорить, он пожаловался бы на пелену перед глазами. При 5-ой степени взгляд пациента не фокусируется на объектах, а зрачок полностью перестает реагировать на свет. Зрительные функции практически отсутствуют.

Также родителям недоношенных детей не стоит игнорировать следующие признаки ретинопатии:

  • малыш подносит игрушки очень близко к лицу;
  • он не обращает внимание на людей и удаленные от него предметы;
  • он пытается рассматривать все только одним глазом;
  • один из них часто моргает;
  • зрачок становится сероватым.